Los Pacientes PCI son Más Propensos a Fallecer por Causas No Cardíacas

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Durante las últimas dos décadas, se ha operado un cambio en las causas de mortalidad de los pacientes que se someten a una intervención coronaria percutánea (PCI), según los resultados de un estudio publicado en Internet el pasado 10 de febrero de 2014, previo a su edición impresa en Circulation. Durante este tiempo, causas no cardíacas tales como el cáncer y las patologías neurológicas han superado a las patologías cardíacas en muchos subgrupos de pacientes sometidos a PCI.

Investigadores dirigidos por el Dr. Rajiv Gulati, de la Clínca Mayo (Rochester, MN), realizaron un estudio retrospectivo de un único centro que analizó la mortalidad según la causa del fallecimiento durante un período de 22 años en 19.077 pacientes dados de alta tras ser sometidos a una PCI. El período del estudio se dividió en 3 épocas de 6 años según la fecha de la PCI:

• 1991-1996 (1ª época)
• 1997-2002 (2ª época)
• 2003-2008 (3ª época)

En total, 6.857 de las 6.988 muertes (el 37% de toda la cohorte) se documentaron usando varias fuentes para corroborar los detalles. Aunque la mortalidad cardíaca predominó durante la 1ª época, empezó a operarse un cambio durante la 2ª época, donde las causas de mortalidad cardíacas y no cardíacas eran casi iguales. En la 3ª época, las patologías no cardíacas eran, ya, la principal causa de muerte de los pacientes sometidos a PCI.

Cinco años después de someterse a la PCI, hubo un descenso del índice de mortalidad cardíaca del 33% en las 3 épocas, acompañado de un aumento de las muertes no cardíacas del 57% durante el mismo período de tiempo (tabla 1).

Tabla 1. Incidencia de Muertes Cardíacas frente a No Cardíacas 5 Años después de la PCI^a

^aP para la tendencia <0.001 tanto para las causas cardíacas como no cardíacas.

El descenso de la mortalidad cardíaca se observó en todos los grupos de edad, tanto en la enfermedad de uno como de varios vasos, en todas las indicaciones PCI (angina estable y síndromes coronarios agudos-SCA). Además, el descenso de la mortalidad cardíaca fue independiente de cualquier cambio en las características clínicas basales.

Este descenso se vio condicionado, ante todo, por un descenso en los fallecimientos por IM/muerte súbita (P < 0.001). Concurrentemente, la mortalidad por insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) se mantuvo inalterada (P < 0.85). El aumento de la mortalidad no cardíaca fue atribuible, principalmente, tanto al cáncer como a las patologías crónicas (P < 0.001).

La ICC Surge como la Diana para el Manejo de Pacientes

Según los autores del estudio, los períodos de tiempo del mismo se eligieron para que se correspondieran con cambios en los abordajes intervencionistas primarios incluidos: angioplastias con balón (implantación temprana y provisional de stents, 1991-1996), implantación rutinaria de stents de metal desnudo-SMD (1997-2002), e implantación rutinaria de stents liberadores de fármacos-SLF (2003-2008).

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Gulati dijo que le sorprendió que las muertes por ICC no se redujeron de forma parecida a las muertes por IM/muerte súbita, teniendo en cuenta el énfasis que se ha puesto estos últimos años en el tratamiento médico de la ICC.

“En mi opinión el mensaje que traslada nuestro estudio es que hay un conflictivo riesgo de muerte derivado de…patologías crónicas tales como la insuficiencia cardíaca o el cáncer,” dijo. “Las patologías crónicas salieron a la palestra ante el menor número de muertes secundarias a causas cardíacas descritas. Este estudio, no obstante, nos da un punto de referencia: la ICC es una importante diana sobre la operar para intentar reducir la mortalidad en el futuro.”

En una nota positiva, el estudio sugiere que hoy cada vez más médicos prescriben tratamientos post-alta recomendados por las directrices, incluidas aspirinas, beta bloqueadores e inhibidores de la ECA, explicó el Dr. Gulati.

Una Perspectiva Cambiante

“Aunque sabemos lo que tenemos que hacer para reducir las muertes cardíacas en lo que a fármacos y revascularizaciones se refiere, no debemos olvidar que los pacientes son más propensos a fallecer de muertes no cardíacas, lo que quiere decir que hemos de trabajar, más estrechamente, con nuestros colegas de otras disciplinas no cardíacas,” observó. “Este estudio nos está diciendo que hemos de analizar a nuestros pacientes y sus riesgos de muerte desde una mayor perspectiva.”

Asimismo, en un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Philippe Gabriel Steg, del Hôpital Bichat (Paris, Francia), asegura que “se ha abierto un nuevo frente en la guerra contra las patologías cardiovasculares” que nada tiene que ver con el corazón.

“Es un recordatorio de que deberíamos de poner más atención en el paciente, incluidas sus posibles comorbilidades, antes de someterlo a una intervención invasiva. Esta observación tras PCI es un reflejo de una tendencia más amplia: la prevalencia de comorbilidades está aumentando en una población de pacientes cardiológicos cada vez más envejecida,” explica.

Prueba de Progreso

“Estamos empezando a ver muchas evidencias como ésta, es decir, que las patologías cardíacas ya no son la principal causa de muerte en pacientes PCI,” añadió el Dr. Jeffrey W. Moses, del Centro Médico de la Universidad de Columbia/Centro Médico Weill Cornell (Nueva York, NY), en entrevista telefónica con TCTMD. No obstante, dijo, tener datos que clasifican los fallecimientos según causas cardíacas o no cardíacas es importante ya que muchos registros que comparan los resultados en pacientes PCI y quirúrgicos entran a valorar solo ‘la mortalidad por todas las causas.’

“Lo que este estudio no reconoce es quizá las técnicas mejoradas de las PCI han contribuido a estos hallazgos,” concluyó el Dr. Moses. “Esto no solo tiene que ver con los stents, la cuestión es si, ahora, estamos revascularizando de forma más completa de lo que lo hacíamos en el pasado y si estamos realizando más intervenciones que son más pertinentes para el proceso patológico de estos pacientes que hace 20 años. Sospecho que así es.

Dijo que a pesar de la naturaleza de único centro del estudio, los hallazgos son lo bastante sólidos como para ser extrapolables a toda población de pacientes PCI de Estados Unidos, si  bien se necesitarán las confirmaciones de grupos más extensos de pacientes, como por ejemplo, de pacientes con cuadros de STEMI y NSTEMI.

El Dr. Moses terminó diciendo que tales estudios ofrecen información sobre la mortalidad que los ensayos clínicos no ofrecen, ya que, a menudo, los ensayos clínicos grandes suelen excluir a pacientes con el tipo de comorbilidades importantes que se asocian a muertes no cardíacas.

Fuentes:

• Spoon DB, Psaltis PJ, Singh M, et al. Trends in cause of death after percutaneous coronary intervention. Circulation. 2014;Epub ahead of print.
• Steg PG, Cheong AP. Death (after PCI) is no longer what it used to be. Circulation. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Gulati no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. Steg dijo haber recibido subvenciones para su investigación, en su centro, de Sanofi, Servier así como de la Facultad de Medicina de la NYU, así como compensaciones económicas por pertenecer a los comités de redacción y a los comités de monitorización de datos, como consultor y conferenciante de varias compañías farmacéuticas.
• El Dr. Moses dijo ser consultor de Abbott Vascular y Boston Scientific Corporation.

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