Los Pacientes que precisan una Válvula dentro de Otra Válvula tras una TAVR tienen Peores Resultados
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En pacientes sometidos a la sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR), la necesidad de un tratamiento agudo válvula dentro de otra válvula así como la ocurrencia de embolización son dos complicaciones serias que acarrean un riesgo de muerte añadido. No obstante, este riesgo podría evitarse llevando a cabo una cuidada planificación de todo, según el estudio publicado el pasado 14 de mayo de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology.
Para el estudio, el Dr. Raj R. Makkar, del Instituto Cardíaco Cedars-Sinai (Los Angeles, CA), y sus colegas recopilaron datos de 2.554 pacientes consecutivos sometidos a TAVR en el ensayo aleatorizado PARTNER y en registros no aleatorizados, incluidos pacientes considerados inoperables y de alto riesgo quirúrgico. Todos recibieron la válvula Sapien (Edwards Lifesciences, Irvine, CA).
Un total de 63 pacientes (2.47%) precisaron required una intervención válvula dentro de otra válvula y 26 (1.01%) sufrieron la embolización de la válvula transcatéter.
La Intervención Válvula dentro de Otra Válvula se asocia a la Mortalidad Cardiovascular
La mayoría de casos válvula dentro de otra válvula fueron inmediatos (88.9%), ocurriendo una pequeña minoría solo después del cierre del apéndice ventricular izquierdo en casos transapicales o 4 meses después de la intervención. Casi todos los casos (96.8%) resultaron de cuadros de regurgitación aórtica post-operatoria, de los cuales el 50.8% fueron transvalvulares, el 36.1% paravalvulares y el 13.1% mixtos. Dos pacientes se sometieron a tratamiento válvula dentro de otra válvula por la posición inestable del dispositivo.
De los casos debidos a cuadros de regurgitación aórtica, el 54.1% se debieron al mal funcionamiento de las valvas, el 41.0% a una mala colocación y el 5%, etiología desconocida.
A los 30 días, los pacientes que se sometieron al tratamiento válvula dentro de otra válvula fueron más propensos a necesitar un nuevo marcapasos (11.2% frente al 5.4%; P = 0.05) y revelaron tendencias hacia una mayor mortalidad por todas las causas, a una mortalidad cardiovascular y a rehospitalización.
Al cabo de 1 año, la mortalidad por todas las causas y la mortalidad cardiovascular fueron más altas tras el tratamiento válvula dentro de otra válvula, si bien los índices de rehospitalización y ACV fueron similares a nivel estadístico (tabla 1).
Tabla 1. Estimaciones Kaplan-Meier de los Resultados al cabo de 1 Año
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Válvula dentro de Otra Válvula |
Sin Válvula dentro de Otra Válvula |
Valor P |
Muerte por todas las causas |
33.3% |
21.0% |
0.02 |
Mortalidad Cardiovascular |
24.4% |
9.1% |
0.0005 |
Rehospitalización |
25.5% |
17.7% |
0.12 |
ACV |
9.3% |
4.9% |
0.17 |
El tratamiento válvula dentro de otra válvula predijo, de manera independiente, la mortalidad cardiovascular al cabo de 1 año (cociente de riesgos instantáneos-CRI 1.86; IC del 95% 1.03-3.38; P = 0.041) no así la mortalidad por todas las causas (CRI 1.43; IC del 95% 0.88-2.33; P = 0.15). El principal análisis que se realizó indicó que la mayor disparidad en la mortalidad cardiovascular se observó pasados los 30 días.
La Embolización también Aumenta el Riesgo de Mortalidad
La embolización de la válvula transcatéter, entre tanto, fue más probable que ocurriera inmediatamente después de desplegar la válvula (76.9%), ocurriendo la mayoría de los casos restantes a la hora de la implantación (19.2%) y 1 caso (3.8%) por reanimación cardiopulmonar 7 horas después de la intervención. La disección inicial de la embolización se dividió, por igual, entre aórtica y ventricular.
Más de la mitad (53.8%) de los casos de embolización se manejaron percutáneamente, precisando, el resto, conversión a cirugía cardíaca abierta. La embolización fue más frecuente cuando la TAVR índice se realizó mediante abordaje transfemoral y no transapical.
La causa de la embolización solo se identificó en el 73% de los casos. Por lo general, la embolización se debió a una mala colocación (19%), a una anatomía compleja (15%) y a un fallo del ritmo (11%).
Los pacientes embolizados fueron más propensos a precisar soporte hemodinámico y conversion a cirugía cardíaca abierta y sus casos implicaron un mayor uso de agentes de contraste y tiempos de fluoroscopia e intervención.
Al cabo de 1 año, la complicación se asoció a una mayor muerte por todas las causas y muerte cardiovascular así como a tendencias hacia más ACV e IM (tabla 2)
Tabla 2. Estimaciones Kaplan-Meier de los Resultados al Año
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Embolización |
No Embolización |
Valor P |
Muerte por todas las causas |
50.5% |
21.0% |
< 0.0001 |
Mortalidad Cardiovascular |
27.9% |
9.3% |
0.0002 |
ACV Grave |
4.8% |
0.9% |
0.057 |
IM |
3.8% |
1.4% |
0.19 |
La embolización predijo la mortalidad por todas las causas al cabo de 1 año (cociente de riesgos instantáneos-CRI 2.68; IC del 95% 1.34-5.36; P = 0.0055). Un importante análisis que se realizó avaló esta asociación pero no sugirió la existencia de relación alguna entre la embolización y la mortalidad cardiovascular.
“El hallazgo más importante de este estudio es que tanto la intervención válvula dentro de otra válvula como la embolización de la válvula transcatéter acarrean una importante carga de complicaciones y que todos los casos tenían probables causas subyacentes…Estas causas fueron anatómicas o técnicas y muchas podrían considerarse evitables con una adecuada planificación quirúrgica,” conocluyen el Dr. Makkar y sus colegas.
No Todas las Intervenciones Válvula dentro de Otra Válvula son Iguales
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Peter C. Block, de la Facultad de Medicina de la Universidad Emory (Atlanta, GA), dijo que las intervenciones válvula dentro de otra válvula aquí descritas varían enormemente de las intervenciones válvula dentro de otra válvula que se llevan a cabo para tratar problemas crónicos derivados de prótesis valvulares implantadas quirúrgicamente.
“Esta es una situación más grave. Suele deberse más a una fuga paravalvular severa que a una regurgitación aórtica, por lo que suele dares en el mismo entorno,” explicó.
Asimismo, el Dr. Philippe Généreux, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo que las intervenciones válvula dentro de otra válvula que se realizan dentro de prótesis quirúrgicas eran voluntarias. En el caso de la TAVR, la intervención válvula dentro de otra válvula se realiza, específicamente, para corregir los problemas derivados de dicha intervención.
Algo de Prevención
Si tenemos en cuenta las razones de por qué se realiza una intervención de válvula dentro de otra válvula, queda claro que la planificación previa parece ser algo beneficioso, coinciden en señalar los Dres. Block y Généreux, que citan esfuerzos en este sentido incluido un mejor tamaño de la válvula así como la evaluación de la calcificación del anillo aórtico.
La curva de aprendizaje parece tener importancia, dijo el Dr. Généreux. “En el PARTNER IIb, redujimos enormemente la cantidad de embolización valvular. Para empezar, los centros tenían más experiencia. En Segundo lugar, hizimos una mejor planificación, utilizando, sobre todo, escáneres por TC para dimensionar bien la válvula. Además el dispositivo Sapien XT es mejor, más estable.”
El origen de todo el problema es la fuga paravalvular, explicó el Dr. Block.
La experiencia ha enseñado a los operadores a tratar estas fugas sin recurrir a intervenciones válvula dentro de otra válvula, dijo. Cuando la post-dilatación no funciona, la intervención válvula dentro de otra válvula surge como una “solución sencilla que permite que la 1ª válvula se expanda hasta el máximo sin necesidad de tener que volver a colocar una espiral,” añadió.
La intervención procede si es necesaria, comentó el Dr. Block, “pero, obviamente, la 2ª válvula nunca es igual de buena que la 1ª.”
Tras la intervención válvula dentro de otra válvula, advirtió el Dr. Généreux, “lo cierto es que ya no se puede hacer nada para minimizar el subsiguiente riesgo. Hay que hacer lo que se pueda para evitarlo y para que la intervención con 1 sola válvula salga bien.”
Mejor Nuevos Dispositivos
Según el estudio, el dispositivo Sapien es más propenso a necesitar una válvula dentro de otra válvula que el Sapien XT; el primero tiene valvas con una configuración abierta por defecto y el Segundo valvas en una configuración parcialmente cerrada aún cuando está abierta. “Asimismo, el dispositivo autoexpandinble Medtronic CoreValve [Minneapolis, MN] consta de un marco de stent que cubre, completamente, las valvas nativas, evitando que la valva sobresalga y reduciendo, así, la regurgitación aórtica transvalvular,” explican los investigadores.
“Claramente,” dijo el Dr. Block, “avanzar en todo este asunto de las fugas paravalvulares…será lo más importante a lo que se tendrán que enfrentar la nueva generación de válvulas.” Expresó su deseo de que un mejor diseño ayude a eliminar la necesidad de tener que realizar intervenciones válvula dentro de otra válvula.”
“Creo que la innovación del dispositivo será de tal calibre que, en un futuro próximo estos problemas casi no existirán,” concluyó el Dr. Généreux, añadiendo que en cierta forma, al intervención sigue siendo bastante primitiva. No solo los nuevos dispositivos son más estables sino que los dispositivos que tengamos en el futuro podrían, incluso, ser capaces de permitir recapturar, aseguró.
Nota: Los coautores del estudio, Dres. Martin B. Leon y Susheel K. Kodali, ambos del Centro Médico de la Universidad de Columbia, son profesores uninvesitarios y miembros de la Fundación para la Investigación Cardiovascular Research, que dirige y opera la plataforma TCTMD.
Fuente:
Makkar RR, Jilaihawi H, Chakravarty T, et al. Determinants and outcomes of acute transcatheter valve-in-valve therapy or embolization: A study of multiple valve implants in the US PARTNER trial. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Este estudio no contiene información alguna sobre los posibles conflictos de interés del Dr. Makkar.
- Los Dres. Block y Généreux no declaracon coflicto de interés alguno.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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