Los Pacientes SLF con Hemorragias Post-Alta Hospitalaria Corren un Mayor Riesgo de Mortalidad

Las hemorragias post-alta hospitalaria que sobrevienen tras la implantación de un SLF (stent liberador de fármacos), con independencia de que necesiten una transfusión, son frecuentes y predicen, fuertemente, la mortalidad a 2 años en una población sometida a PCI (intervención coronaria percutánea) no seleccionda, según un análisis post-hoc del estudio ADAPT-DES que se publicará en el número del 1 de septiembre de 2015 en el Journal of the American College of Cardiology. Las hemorragias se asociaron tanto a factores clínicos como farmacológicos.

“Como las hemorragias post-alta hospitalarias tras una intervención PCI sobrevienen, con mayor frecuencia y tienen un mayor impacto sobre la mortalidad que los infartos de miocardio, los médicos deben de tener muy en cuenta el equilibrio entre los riesgos de sufrir episodios isquémicos y hemorrágicos para así individualizar la duración e intensidad del tratamiento antiplaquetario,” aseguran los investigadores dirigidos por el Dr. Gregg W. Stone, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY).

“Necesitamos nuevas investigaciones que desarrollen estrategias antitrombóticas más seguras para reducir el riesgo de sufrir complicaciones hemorrágicas tras liberación de stents coronarios liberadores de fármacos, sobre todo en pacientes de alto riesgo hemorrágico,” añaden.

ADAPT-DES fue un registro prospectivo diseñado para analizar la relación existente entre reactividad plaquetaria y trombosis del stent post-implantación de SLF. Inscribió a 8.582 pacientes sometidos, con éxito, a intervenciones en 11 centros de EE.UU. y Europa entre enero de 2008 y septiembre de 2010. Todos fueron tratados con aspirina indefinidamente, recomendándose el uso de clopidogrel durante, al menos, un año, Todos, salvo cinco pacientes, sobrevivieron al alta hospitalaria.

En líneas generales, el 6.2% de los pacientes presentaban hemorragias post-hospitalarias importantes desde el punto de vista clínico, definidas como hemorragias mayores o menores TIMI, hemorragias severas o moderadas según los criterios GUSTO, hemorragias mayores o graves según ACUITY o toda hemorragia que precisara atención médica. De los episodios hemorrágicos, el 10.5% sobrevino a los 30 días, el 48.2% a partir de los 30 días hasta menos de un año y el 41.3% entre el primer y segundo años.

Más hemorragias (61.7%) se originaron en el tracto gastrointestinal, siendo el 31.4% de estas tratadas con transfusiones sanguíneas.

Predictores Establecidos

Tras los ajustes multivariables, varios factores predijeron, independientemente, las hemorragias post-alta hospitalaria, incluida una mayor edad, la EAP (enfermedad arterial perfiérica), niveles basales más bajos de hemoglobina, una menor reactividad plaquetaria a nivel basal, el uso de warfarina en el momento de recibir el alta hospitalaria y la presencia de lesiones calcificadas o bifurcaciones (tabla 1).

Tabla 1. Predictores Multivariados de Hemorragias Post-hospitalarias

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos.

Las hemorragias post-hospitalarias se asociaron a índices mucho mayores de mortalidad por todas las causas a los 2 años (del 13.0% frente al 3.2%; P < .0001), una diferencia que se mantuvo incluso después de realizar los correspondientes ajustes multivariados (CRI-cociente de riesgos instantáneos ajustado 5.03; IC del 95% 3.29-7.66). La magnitud de la relación fue mayor que para cualquier otro predictor de la mortalidad, incluidos los IM post-alta hospitalaria (CRI ajustado 1.92; IC del 95% 1.18-3.32).

El riesgo de mortalidad fue alto con independencia de si las hemorragias post-alta hospitalaria estuvieron acompañadas de transfusiones (CRI ajustado 4.71; IC del 95% 2.76-8.03) o no (CRI ajustado 5.27; IC del 95% 3.32-8.35). No obstante, los pacientes con hemorragias y transfusiones eran los que tenían las tasas más altas de todas de mortalidad por todas las causas así como de mortalidad cardíaca.

Muchos Posibles Nexos entre Hemorragias y Mortalidad

Según el Dr. Stone y sus colegas, la estrecha relación existente entre hemorragias post-alta hospitalaria y mortalidad se debieron, con toda probabilidad, a múltiples factores, incluidos los siguientes:

Las hemorragias resultan en descensos del volumen de sangre circulante y de la capacidad de transportar el oxígeno, lo cual, a su vez, predispone a sufrir hipotensión y a correr un mayor riesgo de isquemia y arritmias.

Interrumpir el tratamiento antiplaquetario doble para tratar las hemorragias se ha asociado a riesgos particularmente altos de sufrir episodios trombóticos

Interrumpir otras medicaciones importantes para tratar la hipotensión que sobreviene tras una hemorragia y no lograr retomar dichos fármacos puede aumentar el riesgo de tener malos resultados

Las transfusiones de glóbulos rojos se han asociado a vasoconstricciones sistémicas, a la activación de vías inflamatorias, a la apoptosis, a una mayor agregación plaquetaria y a la trombosis

El hecho de que la relación fuera parecida con independencia de las transfusiones sugiere “que se trata de los efectos deletéreos de las propias hemorragias (quizá en sintonía con la interrupción de fármacos esenciales) más que en transfusiones que podrían influir en el pronóstico,” aseguran los autores.

La Duración Óptima del Tratamiento Antiplaquetario Doble Sigue Siendo Dudosa

El debate sobre si es mejor la duración más corta o más larga del tratamiento antiplaquetario doble es ideal tras la implantación de un stent liberador de fármacos (SLF), sugirieno algunas evidencias que la mortalidad es menor con tratamientos más cortos.

“En cualquier caso, algunos pacientes de riesgo alto de sufrir episodios trombóticos tales como aquellos pacientes con antecedentes de haber sufrido un IM en el pasado podrían seguir beneficiándose de un tratamiento antiplaquetario doble más potente y prolongado,” advierten los autores.

Individualizar tanto la duración como la intensidad del tratamiento antiplaquetario doble atendiendo a las hemorragias que sufren cada paciente y a los riesgos isquémicos debería de servir para mejorar los resultados, aseguran el Dr. Stone y sus colegas, que advierten que algunos de los factores de riesgo para sufrir hemorragias post-alta hospitalaria que identificaron también se asocian a los episodios isquémicos (como por ejemplo, una edad provecta y la EAP), si bien otros son únicos (como por ejemplo, un menor uso de hemoglobina basal y el uso concomitante de warfarina).

En un editorial acompañante, el los Dres. Samin K. Sharma y Usman Baber, ambos de la Facultad de Medicina Icahn del Hospital Monte Sinaí (Nueva York, NY), aseguran que los hallazgos “refuerzan la necesidad de estimar, de manera fidedigna, no solo los riesgos a corto sino a largo plazo de sufrir hemorragias y episodios isquémicos post-PCI, un proceso necesario para informar la toma decisiones clínicas en lo que a la duración del tratamiento antiplaquetario doble se refiere.”

No obstante, esto puede ser todo un desafío ya que se necesitan métodos mejorados que evalúen los riesgos a largo plazo de ambos resultados, añaden.

Yendo un paso hacia delante, los resultado del estudio tendrán implicaciones en el uso del tratamiento antiplaquetario doble post-PCI, observan los Dres. Sharma y Baber.

“Aunque hace unos 10 años el foco se ponía en duraciones más largas del tratamiento antiplaquetario doble para la mayoría de pacientes, ahora ha cambiado la historia hacia abordajes más específicos e individualizados que incorporen los riesgos de sufrir hemorragias y trombosis,” explican. “Dentro de este contexto, la identificación de los factores de riesgo para sufrir hemorragias tardías post-PCI es un importante primer paso hacia el desarrollo y validación de los modelos de riesgo que puedan ayudar a identificar a aquellos pacientes más propensos (o menos) a beneficiarse de cursos más largos de tratamiento antiplaquetario doble.”

Habrá que implementar estos modelos en la práctica diaria para mejorar los procesos de manejo clínico y la combinación de estrategias que reduzcan las complicaciones hemorrágicas intrahospitalarias y post-alta hospitalaria “nos ayudará a tratar más eficazmente, de forma más segura y, en última instancia a dar una mejor asistencia sanitaria a nuestros pacientes tras ser sometidos a una PCI,” concluyen los editorialistas.

Nota: Tanto el Dr. Stone como varios coautores son profesores universitarios miembros de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF), que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.

---

Fuentes:
1. Généreux P, Giustino G, Witzenbichler B, et al. Incidence, predictors, and impact of post-discharge bleeding after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2015;66:1036-1045.
2. Sharma SK, Baber U. The shifting pendulum for DAPT after PCI: balancing long-term risks for bleeding and thrombosis [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2015;66:1046-1049.

Declaraciones:

• Los Dres. Baber y Stone no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Sharma dijo pertenecer a los paneles de conferenciantes de Abbott Vascular, Boston Scientific, Cardiovascular Systems y Terumo Medical.

Artículos Relacionados:

• Post-discharge Bleeding Common, Predictive of Mortality After PCI
• Spontaneous Bleeding After PCI Tied to Worse Long-term Mortality
• Substantial Variation in Post-PCI Bleeding Observed Across US Hospitals