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Durante el primer año después de una revascularización, los pacientes que se someten a cirugía de bypass aortocoronario con injerto (CABG) son menos diligentes a la hora de tomar fármacos estándar para prevenir subsiguientes episodios que otros pacientes que son sometidos a una intervención coronaria percutánea (PCI), según un estudio observacional publicado en Internet el pasado 12 de diciembre de 2012 previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology.

Investigadores dirigidos por el Dr. Mark A. Hlatky, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford (Stanford, CA), analizaron a 23.353 miembros del plan de salud intergado de Kaiser Permanente del norte de California que se sometieron a una CABG (n = 8.837) o una PCI (n = 14.516) por enfermedad de las arterias coronarias (EAC) de reciente aparición, entre 2000 y 2007. La información sobre las recetas rellenadas por fármacos para prevención secundaria tales como inhibidores de la ECA, bloqueadores del receptor de angiotensina (ARB), betabloqueadores, estatinas y clopidogrel, durante el primero año, se obtuvo de las bases de datos del citado plan de salud.

Los Pacientes CABG se Adhieren Mucho Menos a la Medicación

A la mayoría de pacientes se les recetó una estatina o un beta bloqueador, si bien el uso de un inhibidor de la ECA o un ARB no fue tan frecuente. Muchos más pacientes CABG que PCI nunca habían rellenado una receta para un inhibidor de la ECA/ARB ni para una estatina y, de entre los que sí lo habían hecho, los cocientes de posesión de medicación, la proporción del primer año para el cual se rellenaron las recetas, fueron más bajos para los pacientes CABG. En lo que a los beta-bloqueadores se refiere, un número similar de pacientes CABG y PCI no habían rellenado nunca una receta, si bien tras ajustar por posibles factores de confusion, había una diferencia en los pacientes PCI que les era favorable. Y el cociente de posesión de medicación fue más bajo para los pacientes CABG (tabla 1).

Tabla 1. Uso de Medicación para Prevención Secundaria 1 Año Después de Revascularización

^a Ajustado por las características basales.

Abreviaturas: MPR, cociente de posesión de medicación.

Para poner los datos en contexto y poder interpretarlos, se hizo una comparativa del uso de clopidogrel, que suele recetarse a pacientes que se han sometido a una PCI no así a pacientes CABG, en uno y otro grupo. La mayoría de pacientes CABG no habían rellenado, nunca, ninguna receta (88.5%) y solo el 4.9% de los pacientes PCI sí lo habían hecho (P < 0.0001), siendo el cociente de posesión de medicación mucho más bajo entre pacientes CABG que entre pacientes PCI incluso después de ajustar por las características basales (P < 0.0001).

El menor uso de fármacos para prevención secundaria entre pacientes CABG fue, por lo general, consistente entre los distintos subgrupos, incluidos aquellos con enfermedad renal crónica, enfermedad pulmonar o hepática o antecedentes de IM. Entre aquellos pacientes con diabetes o insuficiencia cardíaca, se observaron pequeñas diferencias entre pacientes CABG y PCI, sobre todo en el uso de inhibidores de la ECA o ARB.

El uso extendido de fármacos para prevención secundaria aumentó progresivamente durante el período de estudio. El abismo existente entre el grupo CABG y el grupo PCI se estrechó para las estatinas y los beta bloqueadores, manteniéndose, no obstante, para los inhibidores de la ECA y ARB. Además, el cociente de posesión de medicación aumentó, de manera estable, con el paso del tiempo, para los 3 fármacos, disminuyendo, tímidamente, la disparidd existente entre los pacientes CABG y PCI en lo que a los beta bloqueadores se refiere, manteniéndose la misma para las estatinas y aumentando dicha disparidad para los inhibidores de la ECA y ARB.

Una Oportunidad de Mejorar la Atención Sanitaria

Según los autores, los hallazgos “sugieren que podria haber factores sistemáticos tras la CABG y PCI que contribuyen a un menor uso de la medicación tras la CABG. Entender estas diferencias podría ser una oportunidad de mejorar la calidad de la atención sanitaria tras una revascularización coronaria.” Aseguran que futuros estudios tendrán que “poner a prueba intervenciones que mejoren tanto las prescripciones/recetas iniciales como la adherencia a largo plazo de los pacientes a fármacos probados para la prevención secundaria.”

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Ajay J. Kirtane, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo que son muchas las teorías que intentan explicar la disparidad de uso de esta medicación entre pacientes CABG y pacientes PCI. Algo que, a menudo se pasa por alto, dijo, es que los pacientes sometidos a cirugía podrían ser, demográfica o clínicamente hablando, distintos de los que se someten a una PCI. Por ejemplo, los pacients CABG del estudio eran 5 años más mayores, “una enorme diferencia en un estudio poblacional como éste,” dijo.

Además, dijo el Dr. Kirtane, los pacientes quirúrgicos son más propensos a que se les retire la medicación preventiva durante el postoperatorio mientras los pacientes sometidos a PCI solo interrumpen dicha medicación brevemente, y ahora estudios revelan que tener que volver a instaurar estos fármacos, con tardanza, resulta más difícil.

El Dr. Sunil V. Rao, del Centro Médico de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), estuvo de acuerdo en que las diferencias entre los pacientes quirúrgicos y los pacientes PCI influye en la adherencia a los fármacos. Por ejemplo, dijo a TCTMD en comunicación telefónica, los pacientes CABG podrían padecer una enfermedad en mayor grado que podría deberse a más factores de riesgo, los cuales, a su vez podrían reflejar un estatus socieconómico más bajo. Y este último supuesto es una barrera a la adherencia.

El Mensaje Pre-Alta podría Jugar un Papel Importante

No obstante, probablemente la explicación más plausible para estos hallazgos sea el tipo de información que los pacinetes CABG reciben antes de ser dados de alta, aseguró el Dr. Rao. “Aunque la mayoría de servicios quirúrgicos informan bien al paciente sobre la enfermedad de las arterias coronarias (EAC) que padece así como de la importancia de un tratamiento preventivo a largo plazo, hay poca inconsistencia en la intensidad de esta educación entre proveedores y hospitales,” observó, “Por otro lado, con pacientes PCI, las preocupaciones sobre trombosis del stent han hecho que muchos cardiólogos intervencionistas pasen mucho tiempo con sus pacientes subrayándoles lo importante que es la adherencia a la medicación.

Además, señaló el Dr. Rao, los pacientes CABG podrían llevarse la impresión de que el equipo qurírgico les está diciendeo que tras la revascularización su corazón ya está “arreglado”, algo que los pacientes podrían interpretar como que la monitorización médica, a partir de aquí, no es algo tan importante.

El Dr. Rao alabó al estudio porque, a su juicio, llamó la atención sobre una cuestión importante. Aún así, dijo, formar y educar a los pacientes es todo un reto y, aunque muchos son conscientes de que han de tomarse sus fármacos, el número de agentes de prevención secundaria que se recetan es cada vez mayor. Sugirió que una “polypill” podría ser una opción atractiva para todos aquellos pacientes que presentan dificultades a la hora de adherirse a sus respectivos tratamientos.

Detalles del Estudio

Los pacientes sometidos a CABG eran más mayores y menos propensos a tener antecedentes de IM o una depresión diagnosticada que los pacientes sometidos a una PCI. Sin embargo, sí eran más propensos a tener antecedentes de diabetes, hipertensión, dislipidemia, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca o fibrilación auricular.

Declaraciones:

• Este estudio esta financiado por una subvención de la Asociación Americana del Corazón.
• Los Dres. Hlatky, Kirtane y Rao no declararon conflicto de interés económico alguno.

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