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La regurgitación mitral (RM) de carácter entre moderado o severo, a nivel basal, contribuye a nu peor diagnóstico en pacientes sometidos a intervenciones de sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR), según los resultados de un extenso estudio de registro publicado en Internet el pasado 2 de octubre de 2013, previo a su edición impresa en Circulation. Los autores sugieren que aunque la TAVR mejora la RM en muchos de estos pacientes, cualquier beneficio podría verse superado por las comorbilidades.

Un equipo liderador por el Dr. Luca Testa, del Istituto Clinica S. Ambrogio (Milan, Italia), evaluó a 1.007 pacientes con RM sometidos a TAVR por estenosis aórtica severa con el dispositivo de 3ª generación18-Fr CoreValve Revalving System (Medtronic, Minneapolis, MN) en 11 centros italianos, entre junio de 2007 y abril de 2011 que fueron inscritos en un registro a nivel nacional.

La ecocardiografía transtorácica reveló que, a nivel basal, el 66.5% no tenía RM o tenía RM de carácter leve (grado 0-1), el 24.1 tenía RM moderada (grado 2) y el 9.3% RM de carácter severo (grado 3). No se observó diferencia alguna entre uno y otro grupo en lo que a las características operatorias o los resultados se refiere.

La RM Moderada, Severa Confiere un Mayor Riesgo de Mortalidad

Tanto al cabo de 1 mes como de 1 año (tras censurar la mortalidad al cabo de 1 mes), los índices de mortalidad total fueron similares entre pacientes con RM severa o moderada (cociente de probabilidades-CP 1.1; P = 0.21 y P = 0.06, respectivamente), si bien ambos grupos arrojaron índices más altos de muerte que aquellos sin RM o con RM de carácter leve (CP 2.2; P < 0.001 y CP 1.9; P = 0.02, respectivamente, para 1 mes; cociente de riesgos instantáneos-CRI 1.7; P < 0.001 y CRI 1.4; P = 0.03, respectivamente, para 1 año). Se observó este mismo patrón para la mortalidad cardíaca, salvo que al cabo de 1 año, los grupos con RM moderada o sin RM/con RM leve arrojaban índices similares. No se observó diferencia alguna en la mortalidad no cardíaca entre los distintos grupos RM en ningún momento.

Además, a los 30 días, el porcentaje de pacientes con clase 1 o 2 según la Asociación del Corazón de Nueva York (NYHA) solía ser más bajo entre aquellos pacientes con RM severa basal que entre aquellos con RM moderada y sin RM/con RM leve (59% frente al 67% y al 73%) y los índices de hospitalización por insuficiencia cardíaca solían ser más altos (18% frente al 13% y al 8%; P = 0.09 para todas las comparativas).

En el análisis de regresión de Cox, los predictores independientes de mortalidad total al cabo de 1 año fueron:

• Hipertensión pulmonar severa (CRI 1.5; P = 0.03)
• FA (CRI 1.6; P = 0.01)
• Aclaramiento de creatinina < 30 mL/min (CRI 1.92; P = 0.003)
• RM moderada o severa MR (CRI 2.9; P = 0.001)

Al cabo de 1 año, la regurgitación mitral había mejorado en, al menos, 1 grado, en el 47% de los pacientes con RM severa a nivel basal y el 35% de los pacientes con RM moderada, si bien la función de la válvula empeoró en el 3% de aquellos con RM moderada y en el 8.4% de aquellos con RM leve o sin RM. En ningún caso, la RM descendió más de un grado.

Con independencia de la severidad de la RM a nivel basal, los pacientes cuya función de la válvula mitral mejoró tenían un índice más bajo de hipertensión pulmonar severa y de FA que aquellos en quienes la RM se mantuvo inalterada o empeoró. La función de eyección ventricular izquierda (LVEF) y el volumen diastólico final no cambiaron, con el paso del tiempo, en ninguna categoría.

Predictores de Mejora de la RM

El análisis de regresión de Cox identificó los siguientes predictores independientes de mejora en la severidad de la RM:

• Ausencia de hipertensión pulmonar severa (CRI 2.9; P = 0.002)
• Ausencia de FA (CRI 2.02; P = 0.003)
• Etiología funcional de la RM (CRI 2.6; P = 0.005)

Según los autores, “el impacto clínico y evolución de la RM tras la TAVR sigue preocupando.” Advierten que aunque los ensayos aleatorizados PARTNER A y B sugieren un mayor beneficio sobre la mortalidad en pacientes TAVR con RM entre moderada y severa, en varios registros nacionales, la presencia de semejante RM se ha asociado, consistentemente, a un peor pronóstico.

La cuestión se complica con el uso de dispositivos con diseños diferentes, observan el Dr. Testa y sus colegas, sugiriendo algunos que el dispositivo CoreValve, más largo, podría interferir con la valva anterior de la válvula mitra, sobre todo, cuando se implanta en una posición baja. No obstante, aseguran, los datos que tenemos hoy en día, exoneran a CoreValve en el sentido de que “la incidencia de una peor RM fue bastante baja y que no se observó diferencia alguna en el bajo índice de implantación entre los pacientes con y sin una peor RM.”

Fuerzas Compensatorias

El hecho de que una menor severidad de la RM no aumentó la probabilidad de supervivencia podría deberse a la atenuación de los efectos positivos de la TAVR por otros factores negativos, aseguran los autores. Importantes características clínicas tales como insuficiencia renal, EPOC, antecedentes de ACV y debilidad así como problemas operatorios tales como fugas paravalvulares, ACV perioperatorios y hemorragias podrían superar cualquier mejora en la función de la válvula mitral, advierten.

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Alexandra Gonçalves y Scott D. Solomon, ambos del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Boston, MA), aseguran que dada la alta prevalencia de RM en pacientes que se someten a TAVR y la frecuencia de episodios entre aquellos con RM importante, los ensayos encaminados a determinar si estos pacientes se benefician de la intervención, para así poder documentar mejor toma de decisiones, están plenamente justificados, concluye el editorial.

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Ted Feldman, del Hospital Evanston (Evanston, IL), dijo que no debe extraerse que la TAVR no sirve de nada frente a la RM moderada o severa. “Sigo creyendo que estos pacientes sacaron algún beneficio de la TAVR, si bien la RM tiene un efecto adverso escalonado sobre los resultados tardíos,” dijo. 

Gestionando las Expectativas de los Pacientes

“Para mí, la utilidad de este estudio está en cómo gestionar las expectativas del paciente,” continuó. “En el mejor de los casos, podemos decir ‘si el paciente tiene RM de carácter leve y no presenta FA ni hipertensión pulmonar, esta intervención va a ser muy favorable con respecto al impacto que tendrá sobre los resultados.’ En el otro extremo de la balanza, yo les diría a los pacientes con RM, ‘creo que la TAVR es razonable. Si padece Vd. hipertensión pulmonar y FA, hay muchas posibilidades de que este tratamiento no vaya a funcionar, aunque no es del todo seguro.’” En términos de decidir a qué pacientes no debería de ofrecérseles una TAVR, estos hallazgos “servirán para aclarar los casos límite,” añadió el Dr. Feldman.

Aunque la reparación mitral concurrente con MitraClip todavía no es una opción en EE.UU., la estrategia propuesta representa “una secuencia lógica de tratamientos,” comentó el Dr. Feldman. En su propia práctica, dijo, en pacientes con RM severa, primero realiza una valvuloplastia aórtica con balón, y si tras 4-8 semanas la RM del paciente ha mejorado a un estado, como mínimo, moderado, “entonces nos sentimos mucho más cómodos proponiéndole la TAVR.”

1. Bedogni F, Latib A, Brambilla N, et al. Interplay between mitral regurgitation and transcatheter aortic valve replacement with the CoreValve Revalving System: A multicenter registry. Circulation. 2013;Epub ahead of print.

2. Gonçalves A, Solomon SD. Mitral regurgitation in TAVR: The complexity of multivalvular disease [editorial]. Circulation. 2013;Epub ahead of print. 

Declaraciones:

• Los Dres. Testa, Gonçalves y Solomon no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Feldman dijo ser consultor de Abbott Vascular, Boston Scientific, Edwards Lifesciences y JenaValve.

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