Los Resultados Clínicos de la Implantación de Stents Carotídeos son Parecidos en las Estenosis inducidas por Radiación y en las Ateroscleróticas

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Los pacientes oncológicos que desarrollan estenosis carotídea secundaria a la radiación obtienen un éxito quirúrgico y resultados clínicos objetivos a corto y largo plazo similares con la implantación de stents carotídeos (CAS) a los de aquellos pacientes cuyas estenosis son de naturaleza aterosclerótica. No obstante, la estenosis inducida por radiación se asoció a más a la reestenosis intra-stent, lo cual subraya la importancia de realizar un seguimiento más frecuente en este subgrupo, según un estudio publicado en Internet el pasado 3 de abril de 2014, previo a su edición impresa en Stroke.

Para el estudio de un único centro, el Dr. Thomas W. Leung, del Hospital Príncipe de Gales (Shatin, Hong Kong), y sus colegas inscribieron, prospectivamente, a 65 pacientes (84 vasos) con estenosis inducida por radiación y 129 pacientes (150 vasos) con estenosis aterosclerótica. Todos fueron sometidos a una intervención CAS entre octubre de 2006 y abril de 2010. Los pacientes del grupo con estenosis inducida por radiación ya habían sido sometidos a radioterapia por un cáncer primario de cabeza y cuello.

La intervención CAS se realizó utilizando, para ello, un stent metálico autoexpandible con un diseño en celda cerrada (Carotid WALLSTENT Monorail Endoprosthesis, Boston Scientific, Natick, MA) y un dispositivo de protección cerebral distal (FilterWire EZ Embolic Protection System, Boston Scientific).

Los ACV y la Mortalidad son Similares a los 30 Días

Aunque el éxito técnico se alcanzó en todos los pacientes, el uso de múltiples stents fue más frecuente en el grupo con estenosis inducida por radiación que en el grupo con estenosis aterosclerótica (21.7% frente al 4.7%; P < 0.001), así como el uso de un balón con un tamaño ≥ 6 mm (63% frente al  40.5%; P = 0.001).

Treinta días después de la intervención, la incidencia de ACV o mortalidad (punto final primario) fue similar entre el grupo con estenosis inducida por radiación y el grupo con estenosis aterosclerótica. Durante un seguimiento medio de 39.4 meses en el grupo con estenosis inducida por radiación y 45.3 meses en el grupo con estenosis aterosclerótica, los índices acumulativos y anuales de ACV isquémicos ipsilaterales así como la mortalidad acumulativa fueron, también, equivalentes (tabla 1).

Tabla 1. Índices de ACV y Mortalidad

No obstante, la reestenosis intra-stent fue mucho más frecuente en el grupo con estenosis inducida por radiación (25.7% frente al 4.2%; P < 0.001), así como la reestenosis intra-stent sintomática (6.8% frente al 0.8%; P = 0.03, respectivamente).

Pocas Opciones Sólidas

Los autores de este estudio señalan que aunque la endoarterectomía carotídea para el manejo de la estenosis inducida por radiación podría resultar en menos ACV/AIT y reestenosis intra-stent a los 30 días que la intervención CAS, acarrea un riesgo de lesión del nervio craneal transitoria o permanente de casi un 9.2%. El tratamiento médico, otra opción posible, “no se ha valorado adecuadamente, por lo que los efectos que tiene un tratamiento antiplaquetario, anticoagulante, antihipertensivo o reductor de los niveles lipídicos para frenar el avance de la enfermedad siguen sin estar nada claros,” aseguran.

El Dr. Leung y sus colegas advierten que aunque a algunos les preocupa la necesidad de alterar los abordajes CAS en las estenosis inducidas por radiación, inflaron balones hasta ≤ 12 atmósferas para superar lesiones calcificadas o muy fibróticas y emplearon balones sobredimensionados entre 0.5 y 1 mm en la postdilatación en los bulbos carotídeos a fin de garantizar una estenosis residual < 20%. Avalan estas técnicas acompañadas de un stent con un diseño de célula cerrada, además de mantener los índices de complicaciones por debajo de algunos estudios anteriores de implantación de stents en pacientes con estenosis inducidas por radiación.

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Christopher J. White, del Instituto Cardiovascular Ochsner (New Orleans, LA), dijo que los datos son bienvenidos teniendo en cuenta que la estenosis inducida por radiación es una patología rara sobre la que hay pocos estudios publicados en lo que a su tratamiento mediante implantación de stents se refiere. Añadió que es, si cabe, cada vez menos frecuente, ya que los oncólogos son cada vez más expertos a la hora de preservar los tejidos sanos circundantes durante la irradiación de cánceres de cabeza y cuello.

Se Hace Necesario un Seguimiento Más Frecuente en Casos de Radiación

“Este ensayo es muy importante porque confirma…lo que llevan tiempo diciendo los cardiólogos intervencionistas, es decir, que pensamos que la forma correcta de tratar la arteritis inducida por radiación es mediante la implantación de stents,” dijo el Dr. White. “Incluso me agradaría que la implantación de stents no fuera tan efectiva en estos pacientes como lo fue para la aterosclerosis porque sigue siendo mejor que nada, no obstante, saber que podemos compararla con la aterosclerosis nos una idea aproximada de lo que cabe esperar cuando optamos por la implantación de stents en el tratamiento de estos pacientes.”

Añadió que la evidencia avala, sin lugar a dudas, la recomendación de la directriz consensuada para la implantación de stents en el manejo de la estenosis inducida por radiación. En lo que al mayor índice de reestenosis intra-stent de estos pacientes, el Dr. White observó que aunque solo algunos de estos pacientes precisarán una intervención adicional, “estos datos sugieren que se debería de hacer seguimiento, con más frecuencia, de aquellos pacientes con arteritis inducida por radiación que de aquellos con aterosclerosis.”

Detalles del Estudio:

La media de edad estuvo en torno a los 62 años en el grupo con estenosis inducida por la radiación y a los 73 años en el grupo con estenosis aterosclerótica; la proporción de hombres fue del 81.5% y 78.3%, respectivamente.

El grupo con estenosis inducida por radiación presentó lesiones más grandes, ocurrencia más frecuente de úlceras múltiples en forma de “cera de vela” y más lesiones discontinuas, mientras el grupo con estenosis ateroscleróticas presentaba más placas calcificadas (todas P < 0.001).

Fuente:

Yu SCH, Zou WXY, Soo YOY, et al. Evaluation of carotid angioplasty and stenting for radiation-induced carotid stenosis. Stroke. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Leung no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. White dijo ser presidente del comité de dirección del registro NCDR CARE, una base de datos carotídea.

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