Los Resultados Inmediatos y a Medio Plazo son Esperanzadores para los Andamiajes Bioabsorbibles en el Manejo de STEMI
El uso de andamiajes bioabsorbibles (BRS) en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) es viable y acarrea resultados favorables intrahospitalarios y a los 6 meses, según un estudio publicado en Internet el pasado 30 de octubre de 2014, previo a su edición impresa en EuroIntervention. Los resultados son similares con independencia de que se utilicen BRS simples o superpuestos.
“No obstante, esta experiencia inicial lo cierto es que no avala…el uso ilimitado de andamiajes vasculares bioabsorbibles (AVB) en pacientes STEMI,” advierten el Dr. Alfonso Ielasi, del Hospital Bolognini (Seriate, Italia), y sus colegas. “Necesitamos contar con ensayos aleatorizados más extensos que realicen comparativas directas frente a los cuidados contemporáneos estándar y seguimiento a largo plazo para poder valorar el verdadero potencial completo de los AVB en pacientes STEMI.”
Los investigadores analizaron los datos del Registro italiano multicentro ABSORB (RAI). De 1.232 pacientes STEMI que fueron sometidos a una PCI primaria entre diciembre de 2012 y febrero de 2014, el 6.0% recibió el AVB de 2ª generación liberador de everolimus Absorb (Abbott Vascular), el 64.5% un stent liberador de fármacos (SLF) y el 29.5% un stent de metal desnudo, según criterio del operador.
Una cuarta parte de los pacientes que recibieron un BRS tenían múltiples andamiajes solapados. La mayoría de dichos BRS solapados (77.8%) se colocaron en posición media a distal en la arteria descendente anterior izda. mediante el uso de una estrategia “marcador a marcador” a fin de minimizar la cantidad de pared de vaso recubierta por los filamentos y así limitar el solapamiento a no más de 1 mm.
El éxito quirúrgico (punto final primario) que se definió como la implantación de un BRS en la lesión causante con una estenosis final <30% y un flujo TIMI 3 sin MACE (episodios cardiovasculares adversos graves) intrahospitalarios se alcanzó en todos, salvo en 2 pacientes (97.3%); no se observó diferencia alguna entre el grupo con BRS únicos o BRS solapados. Un paciente tuvo un reinfarto debido a una trombosis subaguda del andamiaje 5 días después de sufrir un STEMI inferior y otro un STEMI anterior provocado por una oclusión completa de la zona media de la arteria descendente anterior izda. presentaba un fenómeno de “flujo lento” con un flujo final TIMI 2.
A los 6 meses, 2 pacientes presentaban IM no fatal, 3 revascularización de la lesión diana (RLD) y 2 desarrollaron trombosis subaguda del BRS, con resultados similares entre el grupo con BRS únicos y el grupo con BRS solapados. Todos fueron tratados, con éxito, con una nueva PCI. No hubo ninguna muerte y ningún paciente tuvo que ser sometido a una CABG.
Los SLF de Nueva Generación Deberían de Seguir Siendo el Estándar de Cuidados
La evidencia acumulativa revela que “los stents liberadores de everolimus de nueva generación” deberían de considerarse la primera opción durante la realización de una PCI primeria,” según el Dr. Ielasi y sus colegas, que advierten que necesitamos realizar ensayos aleatorizados que nos ayuden a comparar BRS y SLF en pacientes STEMI.
“En nuestro estudio de brazo único, el seguimiento a 6 meses sugiere que los AVB podrían asociarse a un índice de episodios potencialmente más alto comparados con los SLF de nueva generación, sobre todo en lo que a la trombosis se refiere,” dijo el Dr. Ielasi a TCTMD en comunicación mantenida por email, añadiendo que el uso de imágenes intracoronarias para guiar la implantación en el registro podría haber influido en la ocurrencia de episodios.
El índice de episodios a los 6 meses “sugiere la necesidad de evaluar la lesión meticulosamente y utilizar escrupulosamente las técnicas de AVB “es decir, las imágenes intravasculares post-implantación podrían resultar en una evaluación adecuada del diámetro del vaso así como en una eventual post-dilatación adicional”, dijo.
Poniendo de manifiesto el potencial mayo riesgo de trombosis con BRS, el Dr. Stephen Ellis, de Cleveland Clinic (Cleveland, OH), señaló, en un email enviado a TCTMD, que los andamiajes tienen filamentos el doble de gruesos que los de los SLF, “lo cual, en teoría, hace que los primeros sean más trombogénicos. Esto podría ser un verdadero problema en un entorno de por sí de alto riesgo de trombosis (STEMI).”
No obstante, “la implantación de AVB es viable y, al menos, resulta razonablemente segura en el marco de un STEMI,” añadió el Dr. Ellis. “Dicho lo cual, todos los estudios de AVB para cuadros de STEMI son pequeños y, teniendo en cuenta las teóricas preocupaciones que plantea el GHOST en materia de trombosis del sistema de andamiaje, hemos de ser cautos hasta que la cuestión de AVB frente a SLF en el manejo de STEMI puede ser abordada en un ensayo clínico controlado aleatorizado dotado de las herramientas necesarias a tal efecto.”
Ventajas y Desventajas Teóricas de los BRS
Según el Dr. Ielasi y sus colegas, “la implantación de un dispositivo permanente en la pared del vaso puede asociarse a importantes limitaciones, tales como un enjaulamiento duradero del vaso con el consiguiente deterioro permanente de la vasomoción, enjaulamiento rama latera, imposibilidad de alargamiento de la luz tardía, imágenes no invasivas y futuras revascularizaciones quirúrgicas.”
Algunos de estos problemas pueden superarse con los BRS, que han “sido diseñados inicialmente para lograr los mismos objetivos que un SLF con plataforma metálica (disecciones en el sellado, prevención del retroceso elástico agudo del stent (recoil) e inhibición de la hiperplasia neointimal) así como para superar sus limitaciones, desapareciendo, enteramente, a los 3 años y restaurando el estado de vaso prístino nativo,” explican los autores.
“Además,” advierten, “las ventajas teóricas de la implantación de AVB durante el manejo de STEMI puede asociarse, también, a la edad más joven de los típicos pacientes de STEMI, que pueden llegar a vivir muchos años tras someterse, con éxito, a una PCI primaria, beneficiándose, por lo tanto, del hecho de no llevar una prótesis metálica permanente en sus arterias coronarias”.
No obstante, los dispositivos también tienen posibles defectos, dijo el Dr. Ielasi: “los AVB parecen no ser aptos para la implantación en todas las lesiones causantes (sobre todo, si se localizan en segmentos del vaso calcificados y/o tortuosos o distalmente a estos) ni en todos los pacientes (como por ejemplo, en ancianos o pacientes con contraindicaciones para recibir tratamiento antiplaquetario doble.”
Además, dijo, los filamentos más gruesos de los BRS podrían representar “un posible desencadenante de trombosis recurrente en casos de aposición subóptima del AVB en el vaso y/o anti-agregación plaquetaria subóptima.”
El índice de trombosis subaguda del sistema de andamiaje descrita, hasta ahora, en la literatura médica “podría sugerir la necesidad de realizar más estudios sobre esta cuestión así como procedimientos para la obtención de imágenes intravasculares (pre y post implantación del AVB),” concluyen los investigadores.
Fuente:
Ielasi A, Cortese B, Varricchio A, et al. Immediate and midterm outcomes following primary PCI with bioresorbable vascular scaffold implantation in patients with ST-segment myocardial infarction: insights from the multicentre “Registro ABSORB Italiano” (RAI registry). EuroIntervention. 2014;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Ielasi no declaró conflicto de interés alguno.
- El Dr. Ellis dijo ser consultor de Abbot y de otros tantos fabricantes de stent y ser investigador co-principal de los ensayos ABSORB III y IV.
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Todd Neale is the Associate News Editor for TCTMD and a Senior Medical Journalist. He got his start in journalism at …
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