Los Resultados SLF Varían según el Estado de la Diabetes y la Complejidad de la Lesión
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La diabetes aumenta la necesidad de una nueva revascularización tras la implantación de un stent liberador de fármacos (SLF) solo en pacientes que presentan lesiones complejas, según un estudio publicado en Internet el pasado 12 de marzo de 2014, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology. Aún así el mayor riesgo de muerte cardíaca o IM de los pacientes diabéticos sigue manteniéndose, aún en aquellos que presentan lesiones más simples.
Para el análisis conjunto de los pacientes, investigadores dirigidos por el Dr. Gregg W. Stone, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), revisó los datos seguimiento a un año de pacientes tratados con SLF en 18 bases de datos de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) conservadas en la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF) (Nueva York, NY), incluidas las series de ensayos TAXUS, SIRIUS, ENDEAVOR y SPIRIT así como los ensayos COMPARE, ACUITY y HORIZONS-AMI. Las indicaciones fueron desde la angina estable hasta el síndrome coronario agudo (SCA).
En total, 3.467 de 18.441 pacientes (18.8%) eran diabéticos.
La Diabetes Presagia Malos Resultados
El análisis de 3.167 parejas emparejadas por puntuación de la propensión reveló que tanto el grupo diabético como el no diabético arrojaron índices similares de severidad y evolución de la lesión, si bien los pacientes diabéticos presentaban vasos algo más pequeños.
A los 30 días, no hubo ninguna diferencia importante en los resultados según el estado diabético. Al cabo de 1 año, la diabetes predijo independientemente riesgos más altos de nuevas revascularizaciones, muertes cardíacas o IM y MACE (muerte por todas las causas, IM o revascularización del vaso diana-RVD; tabla 1).
Tabla 1. Resultados según el Estado Diabético al cabo de 1 Año
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Diabetes |
No Diabetes |
CRI Ajustado |
Valor P |
RLD |
6.8% |
4.6% |
1.34 (1.05-1.70) |
0.02 |
RVD |
9.4% |
6.2% |
1.40 (1.15-1.72) |
0.001 |
Muerte Cardíaca o IM |
5.3% |
3.8% |
1.40 (1.09-1.81) |
0.01 |
MACE |
13.9% |
9.4% |
1.40 (1.19-1.65) |
< 0.0001 |
Abreviaturas: RLD: Revascularización de la lesión diana; RVD: Revascularización del vaso diana; CRI: Cociente de riesgos instantáneos.
El análisis multivariable ajustado atendiendo a la propensión no halló diferencia alguna en los resultados entre los pacientes diabéticos con independencia de que estos fuera, o no, insulinodependientes.
Cuando los grupos fueron estratificados atendiendo a la complejidad de la lesión, los pacientes diabéticos con lesiones tipo B2/C según el Colegio Americano de Cardiología (ACC)/Asociación Americana del Corazón (AHA) experimentaron índices más altos de nuevas revascularizaciones que sus homólogos con lesiones tipo A/B1. Los índices de mortalidad cardíaca o IM y MACE fueron más altos, a nivel general, en todos los pacientes diabéticos que en los no diabéticos, no observándose interacción alguna entre la diabetes y el tipo de lesión (tabla 2). Se observaron los mismos patrones cuando los tipos de lesión A, B1, B2 y C se analizaron independientemente.
Tabla 2. Diabetes frente a No Diabetes por el Tipo de Lesión según ACC/AHA
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CRI |
IC del 95% |
P para Interacción |
RLD |
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RVD |
|
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Muerte Cardíaca o IM |
|
|
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MACE |
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Abreviaturas: RLD: Revascularización de la lesión diana; RVD: Revascularización del vaso diana; CRI: Cociente de riesgos instantáneos.
Los pacientes no diabéticos arrojaron niveles similares de RLD y RVD con independencia de si sus lesiones eran tipo A/B1 o B2/C.
“Los hallazgos…demuestran resultados favorables a plazo intermedio en pacientes diabéticos tras el tratamiento de lesiones no complejas con un SLF,” concluyen los investigadores.
“Desgraciadamente,” aseguran, “los pacientes diabéticos suelen debutar con cuadros de enfermedad arterial coronaria avanzada y disfunción ventricular izquierda debido, en parte, a una percepción sensorial deteriorada de la isquemia. A medida que va aumentando la incidencia global de la diabetes, los ensayos aleatorizados centrados en la detección y tratamientos precoces de la enfermedad coronaria aterosclerótica en pacientes diabéticos podrían estar justificados a fin de determinar si la revascularización precoz con SLF o CABG, junto a mejores tratamientos sistémicos, podría mejorar el pronóstico de la diabetes.”
La Diabetes No Debería de Disuadir en el Uso de PCI en Casos de Lesiones Complejas
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Stone dijo que tiene sentido que los pacientes diabéticos que presentan “enfermedad arterial coronaria multivaso difusa y muy compleja obtengan resultados relativamente malos con la PCI (intervención coronaria percutánea), mientras la mayoría de pacientes diabéticos con lesiones discretas y aisladas del árbol coronario tienen un pronóstico relativamente favorable con la PCI. Esto es lo que descubrimos, al menos, en lo que a las nuevas intervenciones de revascularización hace referencia.
“No obstante,” continuó, “hay otro componente de la diabetes que, probablemente, se asocie a la inflamación difusa así como a la inestabilidad aterosclerótica vascular global, que sitúa a los pacientes diabéticos en un mayor riesgo, con independencia de la severidad angiográfica de la aterosclerosis; probablemente esto pueda aplicarse tanto a la PCI como a la cirugía de bypass.”
El Dr. Stone reconoció que los distintos tipos de SLF podrían dar diferentes resultados en pacientes diabéticos, aunque dijo que esperaba que todos los stents liberadores de limus fueran consistentes.
Una implicación del presente estudio, advirtió el Dr. Stone, es que “si los pacientes padecen lesiones complejas múltiples, probablemente van a estar mejor atendidos con la cirugía de bypass…si bien, si un paciente presenta una o pocas lesiones no complejas, el hecho de ser diabético no debería de inhibir la realización de una PCI.”
En un editorial que acompaña al estudio publicado en JACC, el Dr. Stephen G. Ellis, de Cleveland Clinic (Cleveland, OH), recomienda que “como regla general, las PCI realizadas en pacientes diabéticos se reserven a pacientes víctimas de síndromes coronarios agudos (SCA) o a pacientes electivos con una anatomía, relativamente simple, en el extremo más bajo del espectro de riesgo diabético, de muerte cardiovascular o IM. También necesitamos mejores tratamientos para [inmovilizar] la vasculopatía diabéticos para que el tratamiento focal de las estenosis causantes de síntomas específicos pueda asociarse a mejores resultados a largo plazo.”
El Estudio No Dice Qué Tratamiento es el Mejor
El Dr. Dimitrios Karmpaliotis, también del Centro Médico de la Universidad de Columbia, dijo que el análisis, aunque ofrece información de la relación que existe entre la diabetes, las PCI y las nuevas revascularizaciones, ha de interpretarse con cautela.
Para empezar, el análisis no incorporó ensayos comparadores de las distintas técnicas de tratamiento, dijo. “No nos dice si la PCI es mejor que la CABG o que el tratamiento médico. Solo nos dice, dentro del contexto de las PCI, qué lesiones funcionan bien y cuáles no en pacientes diabéticos,” explicó el Dr. Karmpaliotis, que añadió que necesitamos realizar un seguimiento a largo plazo antes de extraer conclusiones definitivas.
Además, la población es heterogénea y al haber sido extraída de ensayos aleatorizados, dijo, está muy seleccionada, añadiendo que “podría no se representativa del mundo real y, por tanto, de una situación de pacientes no seleccionados.”
Según el Dr. Karmpaliotis, SLF PCI "podría ser un abordaje razonable” en pacientes diabéticos con enfermedad multivaso con factores de riesgo bien controlados y lesiones, relativamente, simples. Dicho lo cual, concluyó: “Tanto la aterosclerosis como la diabetes son, esencialmente, patologías sistémicas. Los stents actúan sobre problemas mecánicos agudos, pero tenemos que ser muy agresivos para poder tratar la enfermedad subyacente o de base.”
Nota: El Dr. Stone y otros tantos coautores del estudio son profesores universitarios miembros de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF) que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.
Fuente:
1. Kedhi E, Généreux P, Palmerini T, et al. Impact of coronary lesion complexity on drug-eluting stent outcomes in patients with and without diabetes mellitus: analysis from 18 pooled randomized trials. J Am Coll Cardiol. 2014;Epub ahead of print.
2. Ellis SG. Presence of diabetes doesn’t matter for PCI outcomes with simple coronary lesions: can that be true [editorial]? J Am Coll Cardiol. 2014;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Stone dijo ser consultor de Boston Scientific.
- El Dr. Ellis no declaró conflicto de interés alguno.
- El Dr. Karmpaliotis dijo ser conferenciante de Abbott, Boston Scientific y Medtronic.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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