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Una vez los pacientes han sido declarados aptos para ser sometidos a sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR), cuanto más tiempo esperen a dicha intervención, mayor riesgo corren de mortalidad preoperatoria o al cabo de un año, según un estudio publicado en Internet el pasado 13 de marzo de 2014, previo a su edición impresa en el Canadian Journal of Cardiology. En concreto, los tiempos de espera por encima de los 60 días se traduce en una pérdida de equivalencia a la cirugía en pacientes de alto riesgo.

Según los autores, hacer seguimiento de estos retrasos y establecer referencias para los tiempos de espera podría ayudar a reducir las complicaciones antes de la intervención y a mejorar los resultados a largo plazo.

Investigadores dirigidos por el Dr. Harindra C. Wijeysundera, del Centro de Ciencias de la Salud Sunnybrook (Toronto, Canadá), utilizaron un modelo matemático para simular los riesgos de mortalidad en 7 tiempos de espera que van desde 10 a 180 días tras finalizar el trabajo diagnóstico y dar el visto bueno a la intervención, y al cabo de 1 año a partir del momento inicial. Los datos se derivaron de los importantes ensayos PARTNER de válvula expandible con balón Sapien (Edwards Lifesciences; Irvine, California). 

Se analizaron dos grupos de pacientes, modelados sobre las poblaciones del PARTNER A y B:

• Los candidatos quirúrgicos de alto riesgo(PARTNER A) tenían una media de edad de 84.1 años, siendo el 57%, varones. La puntuación media obtenida en la escala de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS) fue de 11.8 en el grupo TAVR y de 11.7 en el grupo quirúrgico. En consonancia con la práctica contemporánea, el tiempo de espera quirúrgica se fijó en una media de 15.6 días para todos los escenarios.
• Los pacientes inoperables (PARTNER B) tenían una media de edad de 83.1 años, siendo el 45%. Varones. La puntuación media obtenida en la escala STS fue de 11.2 en el brazo TAVR y de 12.1 en el brazo a tratamiento médico.

Tanto el riesgo diario de mortalidad pre-TAVR como el riesgo de mortalidad al cabo del año tras declarar al paciente apto para someterse a la intervención aumentó progresivamente cuanto mayores eran los tiempos de espera, arrojando una diferencia del 27% en el riesgo diario entre los tiempos de espera más cortos y los más largos para los pacientes inoperables y una diferencia del 20% para los pacientes de alto riesgo. En cambio, los tiempos de espera y los riesgos de mortalidad se consideraron relativamente estables para los pacientes control que recibieron tratamiento médico o fueron sometidos a cirugía, respectivamente (tablas 1 y 2).

Tabla 1. Pacientes Inoperables: Mortalidad Estimada por Tiempo de Espera para someterse a una Intervención TAVR^a

^a En los pacientes a tratamiento médico, la mortalidad al cabo de 1 año osciló entre el 49.7% y el 49.9% para todos los tiempos de espera.

Tabla 2. Pacientes de Alto Riesgo: Mortalidad Estimada por Tiempo de Espera para someterse a una Intervención TAVR^a

^a Para los pacientes quirúrgicos, el tiempo medio fijo de espera y los índices de mortalidad a 1 año fueron del 2.5% y 27.0%, respectivamente.

Los análisis de sensibilidad confirmaron que en la cohorte de pacientes inoperables, la inmensa mayoría de pacientes TAVR (99.2%) arrojaban índices más bajos de mortalidad que los pacientes a tratamiento médico, con independencia del tiempo de espera para someterse a la intervención. Por otro lado, entre los pacientes de alto riesgo, cuando el tiempo de espera superaba los 60 días, la TAVR se asociaba a una mortalidad más alta al cabo de 1 año comparada con la cirugía. Además, en tiempos de espera > 180 días, la no inferioridad de la TAVR con respecto a la cirugía, confirmada por el PARTNER A, se perdió en el 41% de los escenarios.

Los autores advierten que el único estudio que facilitó tiempos de espera, una observación multicentro holandesa de 358 pacientes (Nuis RJ, et al. Netherlands Heart J. 2012;20:16-23), arrojó una media de 71 días (rango inter-cuartil [IQR] 30-119 días) transcurridos desde que se declaró apto al pacientes para someterlo a una intervención TAVR hasta que se realizó la intervención.

Una importante advertencia en torno a los presentes hallazgos, observan los investigadores, es que el reloj de los tiempos de espera empezó a correr, solo después de que se completar las pruebas diagnósticas. Como las pruebas diagnósticas para la TAVR suelen ser más extensas y largas que las que se realizan para la cirugía, advierten que los datos del estudio podrían estar infravalorando el impacto adverso que tienen los retrasos sobre los resultados TAVR.

A la luz de los presentes hallazgos, el Dr. Wijeysundera y sus colegas aseguran que habría que monitorizar los tiempos de espera y que estos datos deberían de estar disponibles de manera oportuna y en el momento adecuado para poder hacer el triaje de los casos, lo cual es, especialmente, importante en aquellos pacientes para quienes la cirugía es una opción, de tal forma que pueda tomarse una decisión sobre si la cirugía de alto riesgo es preferible, o no, a una intervención TAVR, explican, añadiendo que la creación de referencias para unos tiempos de espera adecuados debería de ser una prioridad.

La Complejidad de las Pruebas Diagnósticas TAVR es Todo un Reto

En un editorial que acompaña al estudio publicado el pasado 5 de mayo, el Dr. John G. Webb, y sus colegas del Hospital St. Paul (Vancouver, Canadá), aseguran que la “rápida aparición de la TAVR como el tratamiento recomendado o preferido para muchos pacientes que padecen estenosis aórtica plantea todo un reto para médicos, administradores y legisladores a la hora de garantizar tanto la adherencia a las indicaciones empíricas como el acceso a los servicios dentro de marcos temporales seguros y apropiados.”

El editorial subraya la complejidad en materia logística y de experiencia inherente a la selección de casos. Antes de someterse a una intervención TAVR, los pacientes han de acudir a la consulta de un cardiólogo y de un cirujano y suelen someterse a intervenciones tales como cateterizaciones cardíacas, ecocardiogramas transtorácicos, tomografías computerizadas y valoraciones funcionales. Cada uno de estos requisitos puede acarrear posibles retrasos temporales asociados tanto al calendario como a la disponibilidad de servicios especializados, a la programación de la administración de contraste así como a la carga de traslados del propio paciente para asistir a nuevas citas.

En EE.UU. el Problema No es la Eficiencia sino una Menor Capacidad

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. David J. Cohen, del Instituto del Corazón del Saint Luke´s Hospital de la Ciudad de Kansas (Misuri), dijo que en Canadá, el nº de centros TAVR es limitado y las indicaciones para la intervención son algo menos restrictivas que en EE.UU. En cambio, EE.UU. tiene unos 300 centros TAVR, dijo, “así que los tiempos de espera no son un gran problema una vez que la intervención está programada.”

Más bien, el principal problema en EE.UU. es que la eficiencia de las pruebas diagnósticas (el tiempo que tardan los pacientes en conseguir su 1ª cita médica) pasa por realizar todos los estudios requeridos para, luego, fijar una fecha final.

La verdadera tendencia en el mundo real en torno al tratamiento de pacientes de menor riesgo tiene efectos compensatorios, observó el Dr. Cohen. Por un lado, los pacientes podrían ser pacientes menos enfermos y, por tanto, menos propensos a fallecer mientras esperan a someterse a su intervención. Aunque como cada vez más pacientes se someten a dicha intervención TAVR, la presión por mejorar la eficiencia preoperatoria es cada vez mayor.

En lo que a la estratificación de pacientes se refiere para dar prioridad a los pacientes de mayor riesgo, el Dr. Cohen dijo que “la idea tiene sentido, aunque no sé cómo podría llevarse a efecto. Podemos tener una cierta idea clínica, a nivel general, aunque el avance de la estenosis aórtica es muy impredecible.” De hecho, muy pocos pacientes norteamericanos esperan más de 60 días, dijo el Dr. Cohen, y cuando lo hacen, suele haber razones médicas tras los retrasos que también serían de aplicación a la cirugía.

Al final, concluyó el Dr. Cohen, los hallazgos deberían “de servir para motivar tanto a los médicos como a los programas sobre válvulas a fin de garantizar que los tiempos de espera de los pacientes no son excesivos.”

2. Lauck S, Stub D, Webb J. Monitoring wait times for transcatheter aortic valve implantation: a need for national benchmarks [editorial]. Can J Cardiol. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este estudio está financiado, en parte, por una subvención de la Fundación canadiense del Corazón y los Accidentes Cerebrovasculares.
• El Dr. Wijeysundera dijo haber recibido un premio como Distinguido Científico Médico de la Fundación del Corazón y los Accidentes Cerebrovasculares (Oficina Provincial de Ontario).
• El Dr. Webb no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. Cohen dijo haber recibido una subvención de Boston Scientific, Edwards Lifesciences y Medtronic y ser consultor de Medtronic.

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