Los Retrasos Fuera del Sistema en Pacientes STEMI Predicen la Mortalidad intra-Hospitalaria

Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)

En pacientes víctimas de infartos de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) que precisan una intervención coronaria percutánea (PCI), las razones no relacionadas con el sistema que explican los retrasos son frecuentes y suelen asociarse a una mortalidad intra hospitalaria alta, según los resultados publicados el pasado 23 de abril de 2013 en el Journal of the American College of Cardiology. No obstante, la relación con la mortalidad podría ser, sencillamente, un marcador más alto de pacientes de mayor riesgo, sugiere el editorial.

Para el análisis retrospectivo, el Dr. Rajesh V. Swaminathan, de la Facultad de Medicina Weill Cornell (Nueva York, NY), y sus colegas analizaron a 82.678 pacientes STEMI inscritos en el Registro CathPCI del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares de 1.172 centros que se sometieron a una PCI primaria 24 horas después de cursar los síntomas, entre enero de 2009 y junio de 2011.

Los Restrasos son Frecuentes

El tiempo medio puerta a balón fue de 65 minutos, refiriendo el 18.9% de los pacientes tiempos por encima de los 90 minutos recomendados en las directrices. Los retrasos fuera del sistema se observaron en 12.146 pacientes (14.7%) e incluyeron:

• Paro cardíaco/necesidad de intubación: 37.4%
• Dificultad a la hora de cruzar la lesión: 18.8%
• Abordaje vascular complicado: 8.4%
• Retraso ena la hora de dar el consentimiento: 4.4%
• Otros: 31.0%

La presencia de retrasos fuera del sistema no se correspondieron, necesariamente, a tiempos puerta a balón por encima de 90 minutos. En total, el 47% de los pacientes con retrasos fuera del sistema se sometieron al despliegue el dispositivo antes de llegar a la citada marca de 90 minutos. Los retrasos derivados de dar el consentimiento fueron los más largos, si bien el 67% de los pacientes afectados no cumplieron el valor de corte de 90 minutos. Además, los pacientes con retrasos por paro cardíaco/intubación fueron los que tuvieron retrasos más cortos en el tratamiento (tabla 1).

Tabla 1. Tiempos Puerta a Balón

La mortalidad intra hospitalaria para pacientes con retrasos fuera del sistema fue mayor que para aquellos sin dichos retrasos (15.1% frente al 2.5%; P < 0.0001). Los índices de muerte fueron los más altos para aquellos en parada cardíaca/intubación (39%) y los más bajos en aquellos donde hubo más dificultad a la hora de cruzar la lesión (5.6%). Cada uno de estos índices fue mayor comparado con los pacientes que no sufrieron retrasos (P < 0.0001).

El análisis multivariable confirmó que el riesgo de mortalidad fue alto debido a los retrasos por paro cardíaco/intubación (cociente de probabilidades-CP 3.4; IC del 95% 3.1-3.8; P < 0.001) y a los retrasos fuera de sistema, en su conjunto (CP 1.7; IC del 95% 1.5-1.9; P < 0.001). Además, la mortalidad intra hospitalaria ajustada fue similar tanto para los retrasos por parada cardíaca como para todos los demás retrasos juntos fuera del sistema, con independencia de tiempo puerta a balón (P < 0.001 para cada comparativa).

Los episodios adversos post-intervención también fueron más frecuentes en aquellos pacientes que sufrieron retrasos por razones no relacionadas con el sistema que en aquellos que no sufrieron dichos retrasos (P < 0.0001 para cada comparativa).

Las Soluciones Sistémicas servirán de Ayuda

“La frecuencia de las razones fuera del sistema que explican los retrasos podrían dar buena cuenta de las disparidades observadas entre las directrices y la práctica clínica,” aseguran el Dr. Swaminathan y sus colegas. Por ejemplo, sugieren que un “sesgo cultural o barrera linguística” podría haber contribuido a los restrasos observados a la hora de obtener los consentimientos informados.

“A algunos de los motivos fuera del sistema que explicarían estos retrasos podrían aplicárseles soluciones sistémicas que mejoraran la calidad de la atención sanitaria,” continúan, sugiriendo que poner recursos a disposición de los pacientes tales como intérpretes podría ayudar a aumentar la eficiencia. “Estas soluciones sistémicas para los motivos fuera del sistema que originan los retrasos deberían de analizarse para discernir cualquier mejora potencial en la calidad de la atención sanitaria que se ofrece a este grupo de pacientes de alto riesgo.”

Además, los autores se cuestionan si más mejoras en el tiempo puerta a balón terminarán por mejorar la mortalidad y aseguran que “las diferencias observadas entre la presentación del riesgo clínico y el debut de los síntomas y el tiempo puerta a balón podrían llegar a explicar por qué la mortalidad no siempre se corresponde con el tiempo puerta a balón.”

Los Retrasos son Inevitables en Pacientes de Alto Riesgo

En un editorial que acompaña al estudio, la Dra. Cindy L. Grines, y el Dr. Theodore Schreiber, ambos del Instituto Cardiovascular del Centro Médico de Detroit (Detroit, MI), aseguran que el estudio “confirma que el retraso en y por sí mismo, probablemente no sea responsable de las enormes diferencias observadas en la mortalidad.” Más bien, sirve como marcador para pacientes de alto riesgo. “No obstante, la frágil naturaleza de aquellos pacientes que no sufrieron retrasos fuera del sistema quedó demostrada por el mayor aumento de episodios no cardíacos tales como ACV, hemorragias, complicaciones vasculares e insuficiencia renal; episodios no asociados a retrasos en la reperfusión,” aseguran.

Quizá no debamos centrarnos tanto en los tiempos puerta a balón, sugieren los Dres. Grines y Schreiber. Abundar en esta cuestión “podría animar a algunos médicos a ‘jugar con el sistema’ frenando la realización de PCI primarias en pacientes que están enfermos o que, se anticipa, puedan tener tiempos largos puerta a balón.”

Otras mejoras llegarán del énfasis que se ponga realizar PCI primarias a más pacientes, así como en un “uso más extendido de electrocardiogramas prehospitalarios, puenteando a un centro no PCI en favor de un centro de atención terciaria, y una mejor educación pública a la hora de reconocer los síntomas y llamar al 911,” concluyen.

Detalles del Estudio

Por lo general, lo pacientes que sufrieron retrasos fuera del sistema solían tener más edad, ser mujeres o afroamericanos y tener antecedentes de hipertensión, diabetes, antecedentes de IM, insuficiencia cardíaca congestiva previa, antecedentes de haber sido sometidos a CABG, diálisis, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica o enfermedad pulmonar crónica que aquellos pacientes que no sufrieron retraso alguno fuera del sistema.

 

---

Fuentes:
1. Swaminathan RV, Wang TY, Kaltenbach LA, et al. Nonsystem reasons for delay in door-to-balloon time and associated in-hospital mortality: A report from the National Cardiovascular Data Registry. J Am Coll Cardiol. 2013;61:1688-1695.

2. Grines CL, Schreiber T. Primary percutaneous intervention: The deception of delay. J Am Coll Cardiol. 2013;61:1686-1697.

 

Declaraciones:

• Los Dres. Swaminathan, Grines y Schreiber no declararon conflicto de interés alguno.

 

Artículos Relacionados:

• Door-to-Activation Shows Most Impact on D2B Times in STEMI Patients
• Door-to-Balloon Times Improve Drastically Over 6-Year Period