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Comparados con los stents de metal desnudo (SMD), los stents liberadores de fármacos (SLF) de 2ª generación ofrecen resultados buenos o mejores, al cabo de 1 año, para pacientes víctimas de infartos de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), según un nuevo meta análisis en red.

Los hallazgos se publicaron en Internet el pasado 26 de noviembre de 2013, previo a la edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions.

A fin de comparar la seguridad y eficacia a largo y corto plazo de los SLF de 2ª generación con los SMD para el uso de intervenciones coronarias percutáneas (PCI) primarias en el manejo de cuadros de STEMI, investigadores dirigidos por el Dr. Samir R. Kapadia, de Cleveland Clinic (Cleveland, OH), realizaron un meta análisis en red de 21 ensayos que comparó el uso de todos los tipos de stent (SLF de 1ª generación, SMD de 2ª generación y SMD) para esta indicación. Juntos, los estudios incluyeron a 12.866 pacientes aleatorizados. Los datos consistieron en:

Evidencias directas (2 ensayos compararon SLF de 2ª generación con SMD).

Evidencia indirecta (15 ensayos compararon SMD con SLF de 1ª generación y 4 compararon SLD de 1ª generación con SLF de 2ª generación).

Los índices de trombosis del stent (TS), de infartos de miocardio (IM) y de revascularización del vaso diana (RVD), tanto a los 30 días como al cabo de 1 año, fueron mucho más bajos entre aquellos pacientes que recibieron SLF de 2ª generación en lugar de SMD. Aunque los índices de mortalidad fueron más bajos entre aquellos pacientes que recibieron SMD, esto fue irrelevante a nivel estadístico (table 1).

Tabla 1. Resultados de Seguridad y Eficacia: SLF frente a SMD

Abreviaturas: TS: trombosis del stent; IM: infarto de miocardio; RVD: revascularización del vaso diana; CP: cociente de probabilidades.

Cabe destacar que, comparados con los SMD, con los SLF de 2ª generación se observó una incidencia mucho menor de trombosis del stent a los 30 días (CP 0.36; IC del 95% CI 0.15-0.82) así como entre los 31 días y el año (CP 0.49; IC del 95% CI 0.30-0.79). Un hallazgo que también se observó para la trombosis definitiva del stent al cabo de 1 año (CP 0.3; IC del 95% CI 0.11-0.83).

Los SLF de 2ª Generación son Más Seguros en lo que a la TS se refiere

“La principal duda que nos asalta a todos es si los SMD son mejores que los SLF para el riesgo de trombosis del stent,” dijo el Dr. Kapadia a TCTMD en entrevista telefónica. “Esta fue una perocupación que plantearon varios ensayos, todos relacionados a SLF de 1ª generación. La cuestión es si esto es, o no, cierto, para los nuevos SLF.”

Según los hallazgos, los SLF de 2ª generación, “no solo son seguros sino que son más seguros que los SMD. Pensamos que serían igual de buenos pero no mejores. En el manejo de IM agudos, no deberíamos de dudar a la hora de emplear SLF sobre SMD…La única ventaja que ofrece usar SMD, en la actualidad, es que hay cierta controversia en torno a cuánto tiempo prolongar la terapia antiplaquetaria cuando empleamos SLF de 2ª generación.” Estos hallazgos se ven reforzados por el hecho de que reflejan la experiencia clínica de la mayoría de la comunidad intervencionista, dijo el Dr. Kapadia.

Añadió que no le sorprendió que los índices totales de mortalidad no fueran superiores con los SLF, a pesar de las mejoras observadas en los resultados. “Los otros puntos finales son importantes, a nivel clínico, y la mortalidad resulta difícil de demostrar con cifras como estas,” dijo el Dr. Kapadia.

Limitaciones de los Datos

“Este estudio sugiere que los últimos SLF son, posiblemente, más seguros que los SLF de 1ª generación en los cuadros de STEMI e, incluso, más seguros que los SMD, al menos en lo que a la trombosis del stent se refiere,” dijo el Dr. Gregg W. Stone, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), en correspondencia por email mantenida con TCTMD. “No obstante, este análisis se ve limitado ya que se apoya en muy pocos datos directos y descansa en datos, tremendamente, indirectos. La definición que aclara de qué está hecho un SLF de 1ª frente a uno de 2ª generación también es arbitraria, y la razón que lleva a reunir stents de cobalto-cromo liberadores de everolimus basados en fluoropolímeros duraderos y stents de acero inoxidable liberadores de biolimus A9 basados en polímeros bioabsorbibles tampoco está nada clara. Ambos dispositivos podrían tener perfiles de seguridad y eficacia muy distintos.”

“Es muy necesario realizar un ensayo aleatorizado dotado de las herramientas necesarias que compare los distintos tipos de stents que tenemos en la actualidad con los SMD en pacientes con cuadros de STEMI,” subrayó el Dr. Stone. “Si semejante estudio revelara una menor trombosis del stent, la perspectiva de todo el mundo sobre la seguridad de los SLF cambiaría para siempre. El ensayo aleatorizado HORIZONS-AMI II que iniciaremos el año próximo, intentará responder, directamente, a esta cuestión.”

Detalles del Estudio

Los SLF de 1ª generación incluyeron stents liberadores de paclitaxel y liberadores de sirolimus. Los SLF de 2ª generación incluyeron stens liberadores de everolimus (SLE) de cobato-cromo, SLE de platino-cromo, stents liberadores de zotarolimus (SLZ), SLZ de polímero permanente y stents liberadores de biolimus de polímero biodegradable. La duración de la terapia antiplaquetaria doble osciló entre los 3 y los 12 meses. La mayoría de los pacientes eran varones de mediana edad con una alta incidencia de factores de riesgo cardiovascular. El vaso asociado al infarto más frecuente era la arteria descendente anterior izquierda, seguida de las arterias coronoraria derecha y circunfleja izquierda.

1. Philip F, Agarwal S, Bunte M et al. Stent thrombosis with second-generation drug-eluting stents compared with bare-metal stents: Network meta-analysis of primary percutaneous coronary intervention trials in ST-segment–elevation myocardial infarction. Circ Cardiovasc Interv. 2013;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Los Dres. Philip y Kapadia no declararon conflicto de interés alguno.

• El Dr. Stone dijo ser consultor de Boston Scientific.

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