Los SLF y SMD son Ambos Aptos para el Tratamiento de Pacientes con Lesiones IVS
Para pacientes de cierta edad con injertos
fallidos de vena safena (IVS), los SLF (stent liberadores de fármacos) protegen
igual que los SMD (stent de metal desnudo) de los cuadros de IM y
revascularización urgente a los 3 años y ofrecen una menor mortalidad a largo
plazo, según un estudio observacional publicado en Internet el pasado 8 de julio
de 2015, previo a su edición impresa en Catheterization
and Cardiovascular Interventions.
El Mensaje
Según el Dr. Emmanouil Brilakis, el estudio asegura a los médicos que los SLF pueden tratar, de forma segura, lesiones IVS, si bien la “el hecho de que no bajen las nuevas revascularizaciones preocupa en torno a su eficacia en este subgrupo.” |
De ahí, que “el uso de SLF parece ser seguro para la realización de PCI (intervenciones coronarias percutáneas) para IVS,” tal y como aseguran el Dr. J. Matthew Brennan, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte) y sus colegas.
Los investigadores combinaron historiales de Medicare y datos del Registro CathPCI del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares para crear historiales longitudinales para 49.325 pacientes de, al menos, 65 años de edad que se sometieron a la implantación de un stent at con un SMD (n = 17.922) o un SLF (n = 31.403) por fracaso del IVS en 1.001 centros, entre 2005 y 2009.
El éxito quirúrgico fue similar con independencia del tipo de stent, si bien las complicaciones perioperatorias, incluida la mortalidad intra-hospitalaria, los cuadros de IM, shock cardiogénico y nuevos síntomas de insuficiencia cardíaca, sobrevinieron con mayor frecuencia en los pacientes que recibieron SMD en lugar de SLF (del 5.9% frente al 4.2%; P < .001).
Al cabo de 3 años, los pacientes implantados con un SLF precisaron más revascularizaciones urgentes pero eran menos propensos a fallecer que aquellos tratados con SMF, y los índices de IM eran equivalentes en los 2 grupos. No obstante, el análisis de emparejamiento por puntuación de la propensión confirmó que la necesidad de repetir el tratamiento no varió en función del tipo de dispositivo utilizado (tabla 1).
Tabla 1. Resultados a 3 Años
|
SLF (n = 31.403) |
SMD (n = 17.922) |
CRI emparejados por Puntuación de la Propensión (IC del 95%) |
Mortalidad por Todas las Causas |
22.7% |
28.0% |
0.87 (0.83-0.91) |
IM |
14.7% |
14.2% |
0.97 (0.91-1.03) |
Revascularización Urgente |
31.0% |
26.3% |
1.04 (0.99-1.08) |
Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos.
Todos los hallazgos fueron independientes de la presentación clínica de SCA (síndrome coronario agudo), los antecedentes de tratamiento y el segmento del injerto.
Para dar cuenta por posibles sesgos en la selección del tratamiento, se realizaron análisis de sensibilidad para centros que revelaron una preferencia para el uso de SMD o SLF (uso del ≥ 75% para cualquiera de los dos). Comparados con los pacientes tratados en centros con una preferencia por los SMD (57 centros; n = 579), los tratados en centros que preferían SLF (275 centros; n= 13.207) tenían una menor carga de la mayoría de características basales aunque índices ajustados similares de mortalidad, IM y revascularizaciones urgentes.
Literatura Contradictoria sobre PCI IVS
Aunque tres ensayos: DELAYED RRISC, SOS y ISAR-CABG, han comparado el uso de SLF y SMD en lesiones IVS, según los autores, este estudio representa “la mayor experiencia jamás descrita hasta la fecha tras la realización de PCI IVS.”
Los resultados no han sido consistentes entre los distintos ensayos. Por ejemplo, los pacientes que recibieron SLF en el DELAYED RRISC arrojaron índices similares de RVD (revascularización del vaso diana) que aquellos que recibieron SMD, aunque una mortalidad mucho mayor. Aún así, en el ensayo SOS, los pacientes SLF no solo tuvieron una probabilidad de mortalidad similar a la de los pacientes SMD sino, también, menos RVD y IM. Por último, en el ISAR-CABG, los pacientes tratados con SMD y SLF experimentaron índices similares de mortalidad e IM a un año, presentando el grupo SLF menos RVD.
En comunicación por email con TCTMD, el Dr. Emmanouil S. Brilakis, del Centro Médico de Veteranos de Dallas Center (Dallas, Texas), mostró su sorpresa en el sentido de que los índices de revascularización urgente fueron similares para los dos tipos de stent, aunque sugirió que esto podría “ser reflejo de una captura incompleta de datos en la base de datos de Medicare.”
Aún así, dijo, un descenso en el tratamiento repetido es el “principal beneficio que cabe esperar de los SLF, tal y como confirmaron los pacientes de los ensayo SOS y ISAR-CABG, aunque es algo que no se vio en el DELAYED RRISC.”
El debate sobre el potencial de los SLF en los IVS fallidos sigue adelante, confirmó el Dr. Brilakis, “porque los 3 ECA (ensayos controlados aleatorizados) realizados hasta la fecha incluyen el seguimiento angiográfico rutinario, que tiene la capacidad de exacerbar el posible beneficio de los SLF.”
Tranquilidad en Materia de Seguridad
Tanto el Dr. Brilakis como el Dr. Sheldon Goldberg, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Penn (Philadelphia, PA), dijeron a TCTMD que los resultados en materia de seguridad de los SLF en lesiones IVS resultan tranquilizadores. Como los SLF se utilizaron casi el doble que los SMD en el registro, parece que los SLF “están bien aceptados en la práctica clínica,” señaló el Dr. Goldberg en comunicación mantenida por email.
Entre las limitaciones del presente estudio, reconocen los autores, están tanto la falta de detalles sobre la duración del tratamiento antiplaquetario doble como sobre su adherencia. La primera podría ser especialmente importante, según el Dr. Brilakis, tal y como reveló un estudio de 2012 “sobre un mayor riesgo de sufrir episodios cardíacos adversos inmediatamente después de interrumpir el tratamiento con clopidogrel.”
La opción de utilizar uno u otro stent no aupará ni aplastará el éxito de las intervenciones IVS, dijo el Dr. Goldberg. “Con independencia de lo que hagamos, los resultados a largo plazo son deprimentes. Hemos terminado por darnos cuenta de que tanto el uso de conductos arteriales como considerar llevar a cabo intervenciones híbridas que combinen revascularización arterial e implantación de vasos nativas merece especial consideración,” observó.
Implantar un stent en una arteria nativa dará mejores resultados “que colocar un injerto venoso en dicho vaso,” concluyó el Dr. Goldberg. “Como llevo años diciendo, lo mejor para mantener una vena safena permeable es, sencillamente, dejarla en la pierna.”
Fuente:
Brennan
JM, Sketch MH Jr, Dai D, et al. Safety and clinical effectiveness of drug-eluting
stents for saphenous vein graft intervention in older individuals: results from
the Medicare-linked National Cardiovascular Data Registry® CathPCI Registry®
(2005–2009). Catheter Cardiovasc Interv.
2015;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Brennan y Goldberg no declararon conflicto de interés alguno.
- El Dr. Brilakis dijo ser investigador principal del ensayo DIVA, haber recibido honorarios como conferenciante de Abbott Vascular, Asahi, Boston Scientific, Elsevier, Somahlution, St Jude Medical y Terumo, apoyo para su investigación de Infraredx y confirmó que su mujer trabaja en Medtronic.
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