Los Stents-Injertos Innovadores son Seguros y Viables en Aneurismas Aórticos Complejos de Alto Riesgo

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En pacientes con aneurismas aórticos complejos, el uso de la técnica de implantación de injerto en chimenea o periscopio es viable y segura y mantiene el flujo sanguíneo a las arterias renoviscerales, según un estudio publicado en el número de octubre de 2013 del Journal of Endovascular Therapy. Tras 2 años de seguimiento, la mayoría de los aneurismas redujeron su diámetro.

La técnica del injerto en chimenea alude a la implantación de stents recubiertos en la arteria renal para rescatar el orificio de la arteria renal involuntariamente recubierto durante la implantación del stent-injerto aórtico, mientras la técnica del periscopio es similar pero se realiza de forma inversa a fin de ampliar la zona de aterrizaje distal del stent-injerto.

Investigadores dirigidos por el Dr. Felice Pecoraro, de la Universidad de Palermo (Palermo, Italia), analizaron a 77 pacientes consecutivos de alto riesgo con aneurismas aórticos pararenales (71.4%), toracoabdominales (20.8%) o aneurismas del arco aórtico o de la arteria visceral (7.8%) tratados mediante implantación de stent-injerto aórtico, entre junio de 2002 y agosto de 2012. Todas las intervenciones precisaron injertos en chimenea y/o periscopio programados con antelación y no utilizados como rescate. El seguimiento consistió en angiografías por tomografías computerizadas, pruebas de laboratorio y análisis clínicos realizados a las 6 semanas y a los 3, 6 y 12 meses y, a partir de entonces, anualmente.

Encogimiento del Aneurisma con Stents-Injertos

El éxito quirúrgico se alcanzó en todos menos en 1 paciente (99%). En total, 111 injertos en chimenea y 58 en periscopio trataron 169 vasos diana (121 arterias renales, 30 arterias mesentéricas superiores, 17 troncos celíacos y 1 arteria mesentérica inferior). De los 228 dispositivos utilizados, 213 fueron el stents-injertos Viabahn (WL Gore & Associates, Flagstaff, AZ) y 15 stents de metal desnudo (SMD) (Wallstent, Boston Scientific, Natick, MA).

El diámetro medio del aneurisma fue de 70 ± 23 mm y se usaron una media de 3 stents-injertos en cada paciente. El tiempo quirúrgico medio fue de 248 ± 104 minutos con un producto dosis área media de radiación igual a 45.494 ± 29.022 mGy*cm². Los pacientes permanecieron en la UCI durante unos 2.2 días y en el hospital durante una media de 14 días.

Las complicaciones perioperatorias graves incluyeron hematomas renales (n = 3) y hematomas psoas debido a roturas ilíacas (n = 1). Tras la implantación, 19 pacientes sufrieron endofugas primarias tipo 1, 14 fugas tipo II y 1 una fuga tipo III.

Tras 25 meses de seguimiento, el diámetro medio del aneurisma aórtico descendió en un 13.3% hasta quedarse en 6.1 mm. El diámetro medio del aneurisma aumentó en 4 pacientes (5.2%), si bien uno tuvo una endofuja tipo Ia. Solo 3 fugas tipo I/III se mantuvieron durante 2 años, no observándose endofuga secundaria o recurrente alguna.

Durante el seguimiento no hubo diferencia alguna en la función renal y 9 pacientes fallecieron de causas no relacionadas. Hubo que realizar maniobras endovasculares adicionales por complicaciones secundarias a los stents-injertos en el 16.8% de los pacientes. Hubo 4 injertos ocluidos (permeabilidad del vaso diana del 98%), todo ello a los 30 días.

Nuevas Opciones de Tratamiento para Pacientes de Alto Riesgo

Los injertos en chimenea y periscopio son “una alternativa para tratar estos aneurismas complejos y permiten utilizar dispositivos disponibles en el mercado para tratar casos de emergencia, a pacientes no aptos para someterse a cirugía abierta toracoabdominal o a pacientes no aptos para recibir un stent-injerto ramificado o fenestrado por restricciones anatómicas,” explicaron el Dr. Pecoraro y sus colegas.

Además, incorporan una lista con las ventajas específicas de estos injertos sobre las técnicas de injertos ramificados:

• Puede optarse por el mejor diseño en rama sobre todo para cada rama aórtica basándose en el vaso diana, en el vaso de acceso remoto y en la anatomía aórtica, minimizando, así, el retraso quirúrgico
• La navegación y/o manipulaciones se ven enormemente simplificadas gracias a que los alambres-guías, catéteres y stents-injertos paralelos no han de dirigirse a través del stent-injerto aórtico.
• La dislocación del stent-injerto secundaria a la rama aórtica se minimiza ya que los injertos se fijan entre la pared aórtica y el stent-injerto aórtico.

Aunque los resultados “sugieren que los injertos en chimenea y periscopio son una forma duradera de revascularizar las ramas aórticas renoviscerales implicadas en la enfermedad aneurismas, la experiencia general que se tiene con este tipo de injertos es limitada por lo que necesitamos un seguimiento a largo plazo para poder documentar la durabilidad de estas técnicas,” concluyen los autores.

Prestar Atención al Detalle es la Clave del Éxito

En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Ralf R. Kolvenbach, del Hospital Augusta (Duesseldorf, Alemania), asegura que “prestar una especial atención a cada detalle es la clave del éxito” con estas técnicas, incluido con las angiografías selectivas, las mediciones de la presión y el potencial realineamiento de los injertos paralelos con stents cuando las angiografías de control revelan evidencias de presencia de dobleces.

Otra razón que explicaría el éxito del estudio es el uso de la terapia antiplaquetaria doble en todos los pacientes, aseguró el Dr. Kolvenbach says.

“La técnica descrita por los autores es ideal para los aneurismas que se rompen, si bien debería de optarse por un abordaje más agresivo encaminado a sellar las goteras a fin de evitar hemorragias continuadas del saco o fugas tipo II en estos casos de emergencia,” asegura, añadiendo que un número muy alto de pacientes recibieron anestesia local, “algo que solo puede lograrse con la experiencia y con una técnica altamente estandarizada.”

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Barry T. Katzen, del Instituto CardioVascular Baptista de Miami (Florida) dijo que su centro realiza, habitualmente, estas intervenciones con anestesia local, si bien podría hacerse necesario el uso de anestesia general en casos en los que se necesita un posicionamiento más preciso para controlar la respiración del paciente.

Están Justificadas Más Evaluaciones

El estudio ofrece el seguimiento más largo hasta la fecha sobre este tipo de stents-injertos, según el Dr. Katzen. “En términos de proteger a estos pacientes de roturas y evitarles episodios secundarios, los hallazos son bastante buenos…estas técnicas parecen duraderas con el paso del tiempo.

Según el Dr. Kolvenback, la incipiente preocupación sobre el deterioro del tejido del stent-injerto aórtico o el injerto en chimenea no debería de ser un problema a la luz de los resultados, que también “justifican un mayor uso y evaluación de esta técnica.”

Yendo más allá, el Dr. Katzen dijo que le gustaría ver injertos en chimenea y periscopio estudiados en grupos específicos de pacientes. La presente cohorte es “una mezcla de muy distintos tipos de patologías, así que resulta un poco complicado extraer conclusiones en torno a si es mejor para una aplicación que para otra,” concluyó.

Detalles del Estudio

La mayoría (80.5%) de los pacientes fueron varones, estando su media de edad en torno a los 73 años y debutando más de la mitad (62%) con múltiples comorbilidades.

Se utilizaron 5 stents-injertos disponibles en el mercado:

• Excluder y TAG (WL Gore and Associates)
• Evita (Jotec, Hechingen, Germany)
• Talent (Medtronic Vascular, Santa Rosa, CA)
• Zenith (Cook Inc, Bloomington, IN)

1. Lachat M, Veith FJ, Pfammatter T, et al. Chimney and periscope grafts observed over 2 years after their use to revascularize 169 renovisceral branches in 77 patients with complex aortic aneurysms. J Endovasc Ther. 2013;20:597-605.

2. Kolvenbach RR. Chimneys are smoking hot: Midterm results of the chimney technique in the repair of pararenal and throracoabdominal aneurysms [editorial]. J Endovasc Ther. 2013;20:606-608.

Declaraciones:

• Los Dres. Pecoraro y Kolvenbach no declararon conflicto de interés alguno.

• El Dr. Katzen dijo ser consultor de WL Gore and Associates.

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