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Los valores de la reserva fraccional del flujo (FFR) podrían verse alterados en pacientes que sufren cuadros de hipotensión profunda por infusiones intravenosas de adenosina, según los hallazgos publicados en Internet el pasado 7 de enero de 2014, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions. Según los autores, la FFR de estos pacientes, que suelen ser obesos, podría llevar a infravalorar la necesidad de revascularizarlos.

Tras la infusión intravenosa de adenosina, investigadores dirigidos por el Dr. Javier Escaned, del Hospital Clínico San Carlos (Madrid, España), midieron la FFR, la reserva de flujo coronario y el índice de resistencia microcirculatoria en 93 arterias con estenosis intermedia (40%-70% según angiografía coronaria cuantitativa-QCA) en 79 pacientes.

La adenosina provocó un descenso medio de la presión arterial de -12 ± 11 mm Hg que se correspondió con un cambio medio en la presión aórtica desde los niveles basales hasta la hiperemia estable de -13.6 ± 12%. La hipotensión inducida por adenosina se analizó en los terciles del cambio porcentual en la presión aórtica:

• Leve (> -6.7%)
• Moderada (del -6.7% al -17.2%)
• Profunda (< -17.2%)

La Obesidad se asocia a la Hipotensión Profunda

El IMC (índice de masa corporal) se asoció a un cambio en la presión aórtica (P = 0.037), observándose una tendencia hacia más caidas de la presión arterial en los pacientes obesos (IMC ≥ 30 kg/m²; P = 0.056). Comparada con los terciles leves y moderados de cambio en la presión aórtica, los pacientes que experimentaron cuadros de hipotensión profunda eran más propensos a ser diabéticos (P = 0.021) y obesos (P = 0.009). No obstante, solo la obesidad fue el predictor independiente de hipotensión profunda (cociente de probabilidades-CP 3.95; IC del 95% 1.48-10.54; P = 0.006). La dosis de adenosina no se asoció a la respuesta de la presión arterial.

Ni la QCA, ni las presiones basales, ni el gradiente de presión transestenótica hiperémica se asociaron al cambio porcentual observado en el presión aórtica. No obstante, se observó una cierta tendencia hacia un nexo entre la FFR y el cambio porcentual en la presión aórtica (P = 0.051), sugestivo de la existencia de una relación entre el grado de hipotensión inducida por la adenosina y la hemodinámica coronaria hiperémica. Nexo que fue más sólido cuando las estenosis valoradas durante cuadros de hipotensión profunda se compararon a aquellas medidas en pacientes con cambios leves o moderados de la presión aórtica. Durante las primeras, los valores FFR fueron más bajos (P = 0.021) y solían estar por debajo del valor de corte ≤ 0.80 para realizar revascularizaciones (P = 0.008). Además, el descenso de la presión aórtica observado durante la valoración de las estenosis con un FFR bajo fue mayor que en aquellos cuyos valores FFR era normales (-17.1 ± 11.9% frente a -11.0 ± 11.6%; P = 0.014).

Baja la Presión Arterial, Sube la Resistencia Microcirculatoria

Además, se observó la existencia de un nexo entre la resistencia a la microcirculación coronaria y el descenso de la presión arterial. Las estenosis valoradas durante las respuestas hipotensivas profundas arrojaban valores de resistencia microvascular más bajos que las estenosis valoradas durante los cambios leves o moderados de la presión aórtica (P = 0.001). La reserva de flujo coronario también se asoció a un cambio porcentual en la presión aórtica (r = -0.246; P = 0.017).

Las estenosis valoradas durante las respuestas hipotensivas profundas arrojaron valores más altos de reserva de flujo coronario que los valores obtenidos durante las caidas leves y moderads de la presión aórtica, si bien se trató de una diferencia irrelevante a nivel estadístico. No obstante, aseguran los autores, el aumento observado en la reserva de flujo coronario durante la hipotensión profunda podría ser importante a nivel clínico porque durante esta patología la prevalencia de vasos con una FFR ≤ 0.80 y una reserva de flujo coronario > 2 fue mayor (P = 0.023).

El análisis multivariado identificó el índice de resistencia microcirculatoria (P < 0.001) como un predictor independiente de la FFR. Cuando los valores de la FFR se tomaron en todos los terciles de cambio porcentual en la presión aórtica, tanto los valores FFR como el índice de resistencia  microcirculatoria solían ser más bajos cuando se medían durante cuadros de hipotensión profunda.

La profunda respuesta hipotensiva de los pacientes obesos podría desencadenarse por una función autónoma simpática alterada o por el propio receptor de adenosina, según los autores. No obstante, con independencia del mecanismo, “la contribución potencial de este fenómeno de sobrevaloración de la severidad de la estenosis coronaria” está avalada por la proporción de vasos con flujo coronario normal a pesar de una FFR anómala, aseguran, añadiendo que el flujo coronario preservado podría justificar evitar la intervención.

La Variabilidad en la Respuesta a la Adenosina está Clara, las Implicaciones No

“Los médicos que realizan muchos cálculos de la FFR se han dado cuenta de que hay una enorme vairabilidad en la respuesta a la adenosina,” dijo el Dr. Allen Jeremias, del Centro Médico de la Universidad Stony Brook (Stony Brook, Nueva York), a TCTMD en entrevista telefónica. Este estudio es una valoración formal de ese fenómeno así como un intento de identificar las posibles consecuencias, observó.

“Este asunto es algo confuso para todos,” confesó el Dr. Morton J. Kern, de la Universidad de California, Irvine (Irvine, Carlifornia), en entervista telefónica con TCTMD. “Pero los médicos han de ser conscientes de que algunos pacientes son muy sensibles a la adenosina y pueden experimentar un descenso brusco de la presión arterial.” En estos sujetos, la resistencia microcirculatoria puede cambiar drásticamente, llevando a un mayor flujo y una menor FFR, si bien las implicaciones clínicas que tiene esto siguen sin estar claras, añadió.

La cuestión de cuál es el determinante más importante de isquemia, flujo coronario alto o presión de perfusión baja, resulta controvertida, aseguró el Dr. Kern. Alguna investigación sugiere que en torno al 15% de los pacientes presentan ambos estados y “este es, precisamente, el territorio que desconocemos”, dijo. “Los estudios clínicos aseguran que una FFR baja se asocia a más episodios, pero no todos los pacientes los sufren. Y algunos debaten que si el flujo es sustancial, no importa cuál sea el gradiente de presión.”

“Cuando hay una discrepancia entre el flujo y la presión, creo que muchos médicos especializados en fisiología piensan que los resultados del flujo son más precisos, que la reserva del flujo coronario triunfa sobre la FFR,” afirmó el Dr. Jeremias. De hecho, la literatura médica a este respecto sugiere que los pacientes que presentan una reserva de flujo coronario > 2 tienen un excelente pronóstico con, solo, tratamiento médico, dijo.

Una Alternativa a la Adenosina es Deseable

No obstante, la reserva de flujo coronario ha ido perdiendo apoyos, en parte porque medir con un alambre-guía Doppler es difícil y caro, coincidieron en señalar los Dres. Kern y Jeremias. Además, en la mayoría de los casos, la resistencia microcirculatoria se ve minimizada por la hiperemia, lo que hace que la presión y el flujo sean, casi, equivalentes, por lo que la presión es un sustituto razonable. No obstante, cuando la resistencia microcirculatoria es baja, el flujo puede aumentar notablemente, “e incluso una estenosis leve podría aparecer importante si solo medimos la FFR,” explicó el Dr. Jeremias.

Extensos estudios clínicos revelan que si los pacientes están estratificados según el riesgo mediante la FFR, los resultados son buenos, reconoció el Dr. Jeremias. “Pero si miramos desde un punto de vista individual, suele haber margen para malas clasificaciones,” dijo, “y este margen es de más del doble cuando hay una respuesta exagerada a la adenosina.” Por esta razón, “muchos investigadores creen que valdría la pena revisitar la forma que tenemos de analizar el flujo,” añadió.

El Dr. Kern se mostró menos visceral al respecto de revivir esta estrategia. No obstante, la incertidumbre que rodea algunos resultados de la FFR es “unas de las razones fundamentales por las que necesitamos una alternativa a la adenosina,” concluyó.

Echavarría-Pinto M, Gonzalo N, Ibañez B, et al. Low coronary microcirculatory resistance associated with profound hypotension during intravenous adenosine infusion: Implications for the functional assessment of coronary stenoses. Circ Cardiovasc Interv. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Escaned dijo ser miembro del panel de conferenciantes de St. Jude Medical y Volcano.
• El Dr. Jeremias dijo ser miembro del panel de conferenciantes de Volcano.
• El Dr. Kern reports dijo ser consultor de St. Jude Medical y Volcano.

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