MADIT-CRT: La Resincronización Mejora la Supervivencia en Pacientes con Insuficiencia Cardíaca Leve y BRI
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En pacientes con insuficiencia cardíaca leve, solo aquellos con bloqueo de rama izquierda (BRI) mejoran su supervivencia a largo plazo tras ser sometidos a terapia de resincronización cardíaca (TRC) + desfibrilación. En cambio, aquellos sin esta anomalía en la conducción podrían correr riesgo de daños, según resultados de última hora presentados, el pasado 30 de marzo de 2014, en las Sesiones Científicas i2 organizadas por el Colegio Americano de Cardiología y publicadas en Internet en el New England Journal of Medicine.
Para el MADRIT-CRT (Enayo de Implantación de Desfibrilador Automático Multicentro con Terapia de Resincronización Cardíaca), los investigadores inscribieron a 1.820 pacientes víctimas de:
- Cardiomiopatía (clase funcional I o II según NYHA para la cardiomiopatía isquémica y clase II para la no isquémica)
- Disfunción ventricular izda. (fracción de eyección ventricular izda-LVEF ≤ 30%)
- Duración QRS prolongada (≥ 130 mseg.)
Los pacientes fueron aletorizados en proporción 3:2 a recibir TRC + desfibrilación o, solo, desfibrilación. En el ensayo original, la intervención temprana con TRC redujo el riesgo relativo de episodios de insuficiencia cardíaca en un 41% sobre un seguimiento medio de 2.4 años.
La Anomalía en la Conducción Debe estar Presente
El presente análisis, presentado por el Dr. Ilan Goldenberg, del Centro Médico Sheba (Tel Aviv, Israel), se basó en un seguimiento post-ensayo (media 5.6 años) de los 1.691 pacientes supervivientes del MADIT-CRT y subsiguientes datos de registro de 854 participantes del ensayo.
El análisis Kaplan-Meier calculó que el índice acumulativo de mortalidad por cualquier causa en pacientes con BRI a los 7 años fue del 18% para aquellos sometidos a TRC y del 29% para aquellos no sometidos a dicho tratamiento (P = 0.002). El número necesario para tratar para evitar una fuerte fue de 9. No se observó diferencia alguna en la mortalidad durante el mismo período de tiempo para pacientes sin anomalías en la conducción (P = 0.205).
El análisis multivariable confirmó que el beneficio de la TRC se limitó al subgrupo con BRI cuando se consideró la muerte o los episodios de insuficiencia cardíaca no fatales con el subgrupo con BRI revelando un mayor riesgo ajustado de mortalidad con la TRC (P para interacción < 0.001 para ambos; tabla 1).
Tabla 1. Resultados a Largo Plazo: TRC + Desfibrilación frente a Solo Desfibrilación
|
CRI Ajustados |
IC del 95% |
Valor P |
Mortalidad BRI Sin BRI |
0.59 1.57 |
0.43-0.80 1.03-2.39 |
< 0.001 0.04 |
Episodio de Insuficiencia Cardíaca BRI Sin BRI |
1.13 |
0.80-1.60 |
0.48 |
Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos.
En pacientes con BRI, el efecto a largo plazo de la TRC sobre la mortalidad no varió en función del sexo, de la causas de la cardiomiopatía ni en función de la duración del complejo QRS. Además, la ausencia de un beneficio sobre la supervivencia en ausencia de BRI fue, también, consistente en todos estos subgrupos.
Los Datos Abogan por el Uso de TRC
Estos datos vienen a cubrir un hueco en la literatura médica, según el Dr. Goldenberg y sus colegas en el NEJM. MADIT-CRT y REVERSE, los dos estudios que avalan la TRC en pacientes con insuficiencia cardíaca asintomática o sintomática leve, cuyas duraciones medias de seguimiento, a corto plazo, fueron de 2 a 3 años, mientras el Ensayo de Insuficiencia Cardíaca Ambulatoria (RAFT), que arrojó evidencias de un beneficio sobre la supervivencia, incluyó a pacientes con insuficiencia cardíaca en fase más avanzada.
En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Jeffrey J. Goldberger, de la Northwestern University (Chicago, Illinois), coincide en que el seguimiento continuado del MADIT-CRT ofrece información valiosa que “consolida el papel” que juega la TRC en la protección a largo plazo frente a la morbilidad y mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca leve, una fracción de eyección menor y BRI.
Para tales pacientes, la menor mortalidad representa “un descenso absoluto de 11 puntos porcentuales,” advierte, lo cual “es especialmente impresionante si lo sumamos al beneficio terapéutico del tratamiento de base con beta-bloqueadores e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores del receptor de angiotensina, cada uno de los cuales mejora, notablemente, la supervivencia.”
Los Posibles Daños son una ‘Bandera de Advertencia’
El Dr. Goldberger asegura que tanto la ausencia de beneficio demostrado así como los posibles daños en pacientes sin BRI es igual de importante. “Estos hallazgos son una bandera de advertencia de que la TRC, tal y como se implementa hoy en día, no es, necesariamente, beneficiosa cuando se utiliza en grupos sin la anomalía primaria que dicha TRC es capaz de remediar,” asegura.
Cómo encajan, exactamente, todas estas cifras del BRI “no quedan claras,” aseguran los investigadores. Y aunque el tratamiento TRC + desfibrilación no es beneficioso entre pacientes sin anomalías en la conducción, “el hallazgo sobre un posible efecto perjudicial del tratamiento en esta población debería de interpretarse con cautela, ya que se obtuvo, solo, tras un ajuste multivariado, con lo cual es sensible a la selección covariable,” subrayan.
Según el Dr. Goldberger, “la sinergia entre insuficiencia cardíaca con una menor fracción de eyección y miopatía en BRI podría degenerar en un importante declive clínico y funcional, con el paso del tiempo, que se mejora con una TRC (o electroestimulación ventricular izda. aislada). Entender mejor la patofisiología de este proceso y de su ‘antídoto’ podría informar del desarrollo de nuevas estrategias de electroestimulación que podría ayudar en el manejo de otras anomalías en la conducción.”
Fuentes:
1. Goldenberg I, Kutyifa V, Klein HU, et al. Survival with cardiac-resynchronization therapy in mild heart failure. N Engl J Med. 2014;Epub ahead of print.
2. Goldberger JJ. Left bundle-branch block myopathy in heart failure. N Engl J Med. 2014;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El seguimiento a largo plazo del MADIT-CRT está financiado por una subvención de investigación ilimitada de Boston Scientific al Centro Médico de la Universidad de Rochester y la Asociación Israelí de Ensayos Cardiovasculares.
- El Dr. Goldenberg no declaró conflicto de interés alguno.
- El Dr. Goldberger dijo ser conferenciante o consultor de Medtronic y consultor de GE Healthcare; también dijo haber recibido subvenciones ilimitadas en materia de investigación de Boston Scientific, Medtronic y St. Jude to Path para el centro de estudios Mejora de la Estratificación del Riesgo, del que es director.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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