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Tanto las comorbididades como las complicaciones de la angiografía, la revascularización o la repercusión representan la mayoría de las admisiones hospitalarias a los 30 días de haber sufrido un infarto agudo de miocardio (IAM), según datos de un registro de comunidad publicados el pasado 3 de julio de 2012 en Annals of Internal Medicine. Los hallazgos sugieren que muchas rehospitalizaciones podrían evitarse mediante estrategias integrales de manejo.

Investigadores dirigidos por la Dra. Véronique L. Roger, de la Clínica Mayo (Rochester, MN), estudiaron a 3.010 pacientes hospitalizados por IM sufrido por 1ª vez en el Condado de Olmsted, MN, entre 1987 y 2010. Empleando información a nivel de los pacientes de historiales médicos que detallaban todas las fuentes de cuidados para residentes de área, los investigadores utilizaron el registro poblacional para comparar las readmisiones con el paso del tiempo y aquellas asociadas a la hospitalización índice. En total, el 9.4% de la cohorte se sometió a CABG, el 51.2% a PCI y el 76.0% a angiografía.

Los Factores Predictivos de Readmisión son Muy Variables

Durante el período de estudio, de 23 años de duración, el índice de readmisión a los 30 días se mantuvo constante, en torno al 18.6%. Los índices de rehospitalización por período fueron:

• De 1987 a 1992: el 23.2%
• De 1993 a 1998: el 21.9%
• De 1999 a 2004: el 22.1%
• De 2005 a 2010: el 18.9%

La duración de la estancia para la 1ª rehospitalización fue de 0 a 64 días (una media de 3 días) y fue parecida con independencia de que la readmisión se asociara o no al IM índice o al tratamiento de éste.

Las causa más frecuentes de readmisión fueron cardiopatía isquémica (Clasificación Internacional de Enfermedades [CIE]-9 códigos 414 y 411), síntomas respiratorios o torácicos (CIE-9 código 786), insuficiencia cardíaca (CIE-9 código 428) e IM agudo (CIE-9 código 140). En buena parte de los casos, no se observó ningún nexo directo con el episodio índice ni con el tratamiento; por ejemplo, el nexo no estuvo nada claro para más de las ¾ partes de los pacientes readmitidos por síntomas respiratorios u otros síntomas torácicos (gráfico 1).

Gráfico 1. Causa de Readmisión a los 30 Días y Nexo con el IM Índice

^a CIE-9 código 414.
^b CIE-9 código 411.

En total, el 42.6% de las rehospitalizaciones tras el IM se asociaron al episodio inicial o al tratamiento, no así en el 30.2%, siendo el nexo poco claro en el 27.2% restante. Las rehospitalizaciones asociadas a la 1ª admisión se redujeron con el paso del tiempo (pasando del 47.5% en 1987 al 36.7% en 2010) y aquellas de naturaleza incierta aumentaron durante el mismo período (del 24.8% en 1987 al 32.9 en 2010). La proporción de rehospitalizaciones no asociadas fue más alta en mujeres y pacientes NSTEMI. La causa más frecuente de rehospitalización, considerada poco clara, fue el dolor torácico atípico.

La diabetes, la EPOC, la anemia, una clase Killip más alta en la presentación, una hospitalización índice más larga y las complicaciones de la angiografía, de la reperfusión o de la revascularización durante la hospitalización índice se asociaron, de manera independiente, a un mayor riesgo de hospitalización tras el IM. Tras ajustar por posibles factores de confusión, el riesgo de rehospitalización se mantuvo inalterado durante el período de estudio.

Los Datos Desenmascaran a aquellos Ancianos de Alto Riesgo con Comorbididades

Como la mayoría de hallazgos presentados hasta ahora se basan en datos de reclamaciones, la Dra. Roger dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que este estudio aporta algo nuevo. “Nos metimos con esta cuestión porque teníamos amplios historiales médicos, nuestro propio conocimiento al respecto y nuestra cohorte de comunidad,” recordó. “Así que estábamos en una posición privilegiada para empezar a arañar la superficie de este asunto de las readmisiones.”

El índice de readmisiones no sorprendió a la luz de lo ya documentado en la literatura médica, pero lo que “de verdad nos interesó mucho fue el hecho de que estas hospitalizaciones precoces, de hecho, se relacionan con un buen número de casos no asociados a ataques cardíacos,” advirtió la Dra. Roger.

Muchas de las readmisiones, continuo, están “sencillamente asociadas a quiénes son los pacientes.” Como la edad a la que los pacientes sufren su primer IM ha ido aumentando con el paso del tiempo, los pacientes suelen ser más mayores y tener muchas comorbididades. Lo cual, “es todo un reto para el personal sanitario en términos de ofrecer la mejor atención posible a estos pacientes, algo que ciertamente debe ser holístico y centrado en la persona, no en la enfermedad,” subrayó la Dra. Roger.

El informe advierte que tanto la prevención de las complicaciones como el estrecho seguimiento de los pacientes que las padecen son vías, especialmente importantes, para poder evitar las rehospitalizaciones.

‘Un Paso en la Dirección Adecuada’

Según el Dr. Edward Hannan, de la Universidad de Albany (Albany, Nueva York), mucho de lo descrito por el estudio es similar a lo ya descrito por otros estudios, sobre todo en lo que a los factores predictivos de readmisión se refiere. En entrevista telefónica concedida a TCTMD, dijo que la evidente diferencia observada en el período de tiempo “revela, interesante aunque no sorprendentemente, lo que han cambiado las cosas con el paso de los años.”

Tras pedir más investigaciones que aborden, específicamente, por qué ocurren las readmisiones, el Dr. Jeffrey W. Moses, del Centro Médico de la Universidad de Columbia/Centro Médico Weill Cornell (Nueva York, NY), alabó el estudio pero citó alguna de sus limitaciones. En primer lugar, como el período de estudio se prolongó a lo largo de varias décadas con un “cambio total de cuidados y definiciones sobre los IM por aquel entonces, lo cierto es que es un asunto difícil de abordar,” dijo a TCTMD en una entrevista telefónica.

La Dra. Roger dijo que aunque los cuidados mejoraron gracias a tratamientos más dirigidos y a fármacos más potentes, se esperaba que este cambio minimizara, también, los índices de readmisión. Pero este es un patrón que no pudo observarse.

“De lo que no se dan cuenta,” añadió el Dr. Moses, “es de que los índices de readmisiones no han aumentado aunque las duraciones de las estancias hospitalarias se hayan reducido drásticamente. Más bien, las duraciones hospitalarias más cortas no se han debido a que más personas volviesen al hospital, lo cual es algo positivo en lo que a los cuidados intensivos se refiere.”

Desconcertado por la metodología de la clasificación de las readmisiones, el Dr. Hannan dijo que algunas de las causas más frecuentes de rehospitalización son “el tipo de cosas que ocurren como complicaciones hospitalarias por lo que no diría que no están relacionadas.” Algunos ejemplos son trastornos en el tracto urinario y trastornos de fluidos y electrolitos. Complicaciones que no suelen asociarse a problemas cardíacos, reconoció, sino a la hospitalización índice. “En el mejor de los casos, yo diría que son causas que no estuvieron nada claras,” dijo el Dr. Hannan.

Según el Dr. Moses, analizar los datos de un registro de comunidad mediante ejemplos de casos muy claros es un “paso en la dirección adecuada” aunque todavía nos queda mucho por aprender sobre cómo podemos minimizar, de un modo eficiente, el índice de readmisiones. “Es un trabajo que está en marcha. Aunque es un nivel muy primitivo de recopilar datos, es inteligente,” observó.

“Las readmisiones no son ‘talla única,’” concluyó la Dra. Roger. “Son grupos de episodios heterogéneos. Algunos se asocian a la admisión hospitalaria original por lo que son preocupaciones legítimas, aunque muchos no lo son. Analizar los patrones de cuidados hospitalarios durante la hospitalización inicial no los abordará.”

Detalles del Estudio

La supervivencia intra-hospitalaria mejoró con el paso del tiempo, del 89.0% en 1987 al 1992, al 95.8% en 2005 y al 2010 (P < 0.001). La media de edad en el diagnóstico del IM fue de 67 años; el 40.5% de los pacientes eran mujeres y el 31.2% había sufrido un STEMI. Las frecuencias de hipertensión, hiperlipidemia, diabetes, obesidad, EPOC y anemia aumentaron con el paso del tiempo. La proporción de pacientes con STEMI descendió del 39.1% en 1987 al 1992 al 24.1% en 2005 al 2010 (P < 0.001).

Declaraciones:

• Los Dres. Roger, Hannan y Moses no declararon conflicto de interés económico alguno.

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