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Los pacientes que padecen enfermedad no protegida de tronco coronario izquierdo y se someten a una intervención coronaria percutánea (PCI) son el doble de propensos a ser rehospitalizados al cabo de 4 años que aquellos que se someten a una intervención de bypass aortocoronario con injerto (CABG), según un estudio de registro coreano publicado en Internet el pasado 3 de marzo de 2014 previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology. Este mayor riesgo de rehospitalizaciones post-PCI se debe, principalmente, a una necesidad más frecuente de tener que realizar nuevas revascularizaciones.

En un estudio observacional prospectivo, el Dr. Seung-Jung Park, del Centro Médico Asan (Seúl, Corea del Sur), y sus colegas evaluaron los datos de 1.352 pacientes de registro inscritos en el ensayo PRECOMBAT, que fueron aleatorizados a ser sometidos a una PCI (n = 783) o a una CABG (n = 569).

Durante un seguimiento medio de 48.7 meses, el riesgo de hospitalizaciones fue casi dos veces más alto en los pacientes sometidos  PCI que en los sometidos a CABG (cociente de riesgos instantáneos-CRI 2.04; IC del 95% 1.54-2.69; P < 0.001), siendo el 26.3% de los pacientes PCI frente al 14.8% de los pacientes CABG hospitalizados, al menos, en una ocasión (P < 0.001).

Rehospitalizaciones condicionadas por Nuevas Revascularizaciones

La razón más habitual de las rehospitalizaciones de los pacientes PCI fue para someterse a nuevas revascularizaciones, sometiéndose el 40.5% de los pacientes a dicha intervención frente al 13.2% de los pacientes del grupo CABG (P < 0.001). En el grupo CABG, las patologías no cardíacas fueron, en mayor frecuencia, responsables de nuevas rehospitalizaciones, siendo el 48.2% de los pacientes rehospitalizados por esta razón, frente al 32% de los pacientes del grupo PCI (P = 0.13).

Los índices más altos de revascularizaciones para pacientes PCI se ampliaron tanto a las ubicaciones de tronco coronario izquierdo (CRI 9.04) como a las de no tronco coronario izquierdo (CRI 4.87) así como a aquellos pacientes con signos o síntomas isquémicos (CRI 5.10; todos P < 0.001).

Además, las PCI se asociaron a un mayor riesgo de rehospitalizaciones no secundarias a las revascularizaciones (CRI 1.6; P < 0.001).

Aunque el índice de primera rehospitalización fue más alto para pacientes PCI que para pacientes CABG (CRI 2.09; IC del 95% 1.62-2.69; P < 0.001), no se observó diferencia alguna entre los grupos en lo que a segundas y terceras rehsospitalizaciones se refiere. El mayor índice de rehospitalizaciones por PCI se observó en los tres terciles de la escala Syntax.

Según el análisis multivariable, tanto la PCI (CRI 1.82; IC del 95% 1.42-2.33; P < 0.001) como la insuficiencia renal crónica (CRI 2.26; IC del 95% 1.06-4.83; P = 0.035) fueron predictores independientes de las rehospitalizaciones.

“Aunque el índice de rehospitalización del grupo PCI fue más alto durante todo el período de seguimiento, esta diferencia fue más evidente entre los 3 y 27 meses, observándose la mayor diferencia durante los primeros 9 meses,” aseguran los autores.

Las Rehospitalizaciones por PCI son el Elemento Compensatorio

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Jeffrey W. Moses, del Hospital Presbiteriano de Nueva York/Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo que los resultados fueron tranquilizadores. “Sabemos que hay una mayor necesidad, no muy acuciante, de ser revascularizado con las PCI,” dijo, si bien “volver a tener que ser rehospitalizado es el peaje que hay que pagar por una intervención mínimamente invasiva.”

Asimismo, el Dr. Fred Leya, del Centro Médico de la Universidad de Loyola (Maywood, IL), dijo que los investigadores “documentaron una ocurrencia natural y esperad de reestenosis.” Cuando la angioplastia inicial tiene éxito, la reestenosis sobreviene el 10% de las veces y entre 9 meses y un año después, dijo a TCTMD en entrevista telefónica.

Afortunadamente, la revascularización no es una intervención complicada, a menudo, solo exige tener que pasar la noche o incluso puede realizarse en un entorno ambulatorio, comentó el Dr. Moses, advirtiendo que en el ensayo PRECOMBAT los índices de mortalidad e IM de los pacientes sometidos a PCI fueron similares a los de aquellos sometidos a CABG.

Además, el Dr. Moses observó que la PCI es más rentable que la CABG para la enfermedad de tronco coronario izquierdo a pesar del subsiguiente mayor índice de rehospitalizaciones, según datos del análisis SYNTAX (Cohen DJ, et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2012;79(2):198-209).

Posibles Factores de Confusión

El Dr. Moses llamó la atención sobre algunos desequilibrios en las comorbilidades entre uno y otro grupo que podrían influir en los resultados. Por ejemplo, las rehospitalizaciones por cuadros pulmonares estuvieron en torno al 12.5% en el grupo sometido a PCI y al 1.8% en el sometido a CABG. “No hay razón para que los problemas pulmonares deban ser más prevalentes en el grupo sometido a PCI,” dijo, añadiendo, “probablemente se deba a comorbilidades subyacentes tales como la enfermedad pulmonar.”

El Dr. Leva también sugirió que algunas revascularizaciones PCI podrían haberse realizado en pacientes asintomáticos por al ‘reflejo óculo-estenótico’ que sobreviene tras una angiografía de seguimiento.

Los estudios que se realicen en el futuro deberían de centrarse en la evaluación a largo plazo de las rehospitalizaciones teniendo en cuenta el ciclo natural de la CABG, y comparándolo con el de la PCI, propuso el Dr. Leva. Los bypasses no suelen dar problemas durante 5 o 6 años, pero llegado este tiempo, estos injertos venosos son más propensos a fracasar, si bien las arterias mamarias internas podrían fracasar a los 10 años, advirtió.

El Dr. Moses añadió que el estudio EXCEL, que acaba de terminar el período de inscripción, ofrecerá repuestas concluyentes sobre la opción de la PCI frente a la CABG para el tratamiento de la enfermedad de tronco coronario izquierdo.

Roh J-H, Kim Y-H, Ahn J-M, et al. Readmission rate after coronary artery bypass grafting versus percutaneous coronary intervention for unprotected left main coronary artery narrowing. Am J Cardiol. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este estudio está financiado por al Fundación para la Investigación Cardiovascular con sede en Seúl (Core del Sur); Cordis y el Ministerio coreano de Salud y Bienestar
• El Dr. Park no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. Moses dijo ser consultor de Abbott Vascular y Boston Scientific.

• El Dr. Leya tampoco declaró conflicto de interés alguno.

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