Mayor Embolización Cerebral Cuando Antes de la TAVR No se realiza una Valvuloplastia

Pasar por alto una valvuloplastia aórtica con balón (VAB) antes de una TAVR (sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter) con balón expandible acorta el tiempo operatorio y reduce la cantidad de contraste pero podría aumentar el volumen de lesiones isquémicas cerebrales que se detectan días después de la intervención, según un estudio observacional publicado en Internet el pasado 16 de septiembre de 2015, previo a su edición impresa en JACC: Cardiovascular Interventions.

El Dr. Joachim Schofer, del Centro Cardíaco Albertinen (Hamburgo, Alemania), y sus colegas analizaron los datos de 87 pacientes consecutivos de alto riesgo > 75 años que fueron sometidos a una intervención TAVR en un único centro y que no tenían contraindicaciones para someterse a imágenes por resonancia magnética (IRM) potenciadas por difusión (DW-MRI) 2-7 días después de la intervención.

En líneas generales, 32 pacientes fueron sometidos a una VAB pre-TAVR. La valvuloplastia se utilizó, rutinariamente, en aquellos pacientes que recibieron una válvula Sapien XT (n = 19) y en el subgrupo de pacientes implantados con la válvula Sapien 3 (n = 13; ambas Edwards Lifesciences) que presentaban calcificación asimétrica severa de la válvula o un área del orificio de la válvula aórtica planimétrica ≤ 0.5 tal y como confirmó la ETE intraoperatoria realizadas. La VAB no se realizó en los restantes 55 pacientes, todos los cuales recibieron 3 válvuas Sapien 3.

Tanto las características basales como los parámetros ecocardiográficos fueron similares con independencia de si se realizó, o no, una VAB antes de la TAVR.

El éxito operatorio fue algo menor en el grupo sometidos a VAB (93.5% vs 98.2%). Las intervenciones fueron más cortas (58.7 vs 69.2 minutos; P = .0008) y el volumen de contraste menor (69.8 vs 97.0 mL; P = .0004) cuando la VAB se pasó por alto. El índice de fugas paravalvulares no varió entre los distintos grupos. La postdilatación se realizó en 1 paciente del grupo VAB y en 3 del grupo no-VAB debido a un cuadro de regurgitación aórtica de carácter moderado.

Tres días después de la TAVT, 4 pacientes (3 sin VAB y 1 con VAB) sufrieron un ACV aparente a nivel clínico y fueron excluidos del estudio.

El Volumen de Lesiones Isquémicas es Mayor Sin VAB

Las DW-MRI realizadas, de media, 4.8 días después de la TAVR, 4.3 y 5.1 días en el grupo sometido a una VAB como en el no sometido a dicha intervención, respectivamente, identificaron nuevas lesiones isquémicas cerebrales en el 66.7% de los pacientes. El volumen total de lesiones fue mayor en aquellos pacientes que no fueron sometidos a una VAB (235.4 vs 89.5 mm³; P = .01); tanto la incidencia como el número de lesiones isquémicas fueron numéricamente mayores en el grupo no sometido a una VAB, si bien las diferencias fueron irrelevantes.

Las lesiones fueron bilaterales en el 43.1% de los pacientes afectados, localizadas en el hemisferio derecho en el 24.1% y en el hemisferio izquierdo en el 32.8%.

A los 30 días, los MACCE (episodios cerebro y cardiovasculares adversos graves) (mortalidad, IM o ACV) no sobrevinieron en ningún paciente. Las complicaciones vasculares graves definidas como tales por los criterios del Consorcio de Investigación Académica de las Válvulas (VARC)-2 sobrevinieron en 3 pacientes; todos presentaban hemorragias graves en el punto de acceso que precisaron intervención quirúrgica. Además, el 10.3% de los pacientes precisaron un stent recubierto a fin de poder tratar perforaciones o disecciones asociadas al punto de acceso. Las complicaciones vasculares no variaron en función del uso de VAB.

La Diferencia observada en el Volumen de Lesiones resulta Inexplicable

Se cree que la VAB es necesaria antes de realizar una TAVR de balón expandible “para facilitar el cruzamiento de la válvula aórtica calcificada,” aseguran el Dr. Schofer y sus colegas. “La VAB, no obstante, podría asociarse a varios episodios adversos. Necesita una estimulación rápida, lo cual, en presencia de una mala función ventricular izquierda podría aumentar el riesgo de la intervención; puede, también, asociarse a rotura aórtica y ser, en parte, responsable de embolización cerebral con el riesgo de sufrir un ACV.”

El uso de la válvula de nueva generación de perfil más bajo Sapien 3 en el estudio y en general “podría facilitar la implantación aórtica directa” sin la necesidad de una VAB, aseguran los autores, que añaden que se asumió que evitar la VAB con la válvula más nueva reduciría el riesgo de embolización cerebral.

El hallazgo de que éste no fue el caso, no obstante, es “muy sorprendente al tiempo que inesperado,” dijo el Dr. Isaac George, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), a TCTMD en comunicación mantenida por email.

“No hay una explicación clara para este resultado,” dijo. “Los autores sugieren que la VAB podría provocar que trozos más pequeños de calcio sean desplazados. Resulta difícil creer esta explicación desde un punto de vista fisiológico o mecánico. Una explicación más lógica podría ser que, a pesar de que el emparejamiento en función de las características basales no fue muy acertado, los pacientes sometidos a una VAB tuvieron, en realidad, cargas más bajas de calcio sobre la válvula, menos enfermedad general severa o bien un menor riesgo trombótico.”

El Impacto Clínico No termina de estar Claro

Todavía está por ver si la mayor embolización cerebral sin VAB se traduce en un mayor riesgo de sufrir ACV, aseguran los autores del estudio. “Incluso si no es así, las lesiones isquémicas cerebrales podrían llegar a deteriorar la función neurocognitiva por lo que deberían de evitarse. Los dispositivos de protección embolica cerebrales podría tener un valor específico para las TAVR sin VAB utilizando una válvula de balón expandible.”

Advierten que investigaciones anteriores han demostrado que las lesiones isquémicas cerebrales se encuentran gracias al uso de DW-MRI en hasta el 74% de los pacientes post-TAVR y que los pacientes que presentan lesiones isquémicas tienen un riesgo tres veces mayor de sufrir un ACV. Aunque las lesiones suelen no asociarse a síntomas neurológicos, existen evidencias que avalan la existencia de un nexo entre lesiones y demencia y el deterioro cognitivo.

Estudios preliminares han sugerido que los dispositivos de protección cerebral podrían ser beneficioso. En el CLEAN-TAVI, que utilizó uno de estos dispositivos se redujo el número de lesiones detectadas mediante DW-MRI. Esto, a su vez, se asoció a una mejora en los resultados neurolóficos a corto plazo. DEFLECT III arrojó resultados similares.

El Dr. George dijo que el presente estudio subraya la posibilidad de que los dispositivos de protección sean beneficiosos. “Son dispositivos de bajo riesgo y podrían proteger de la ocurrencia de muchos embolismos, con independencia de si se utiliza una TAVR de balón expandible o auto-expandible,” advirtió. “Como siempre, la aplicación meticulosa de la técnica durante la realización de la TAVR podría ayudar mitigar parte de este riesgo embólico.”

El Dr. Schofer y sus colegas reconocen que su estudio se vio limitado tanto por el diseño como por la naturaleza no aleatorizados de éste así como por el uso de un pequeño número de pacientes de un único centro. De ahí, aseguran, que necesitemos confirmar los hallazgos en un ensayo no aleatorizado.

El Dr. George coincidió en señalar que el presente estudio no nos da una respuesta concluyente. “Estos datos son puramente observacionales y pueden ser, solo, tratados como tales,” dijo. “El estudio plantea una cuestión que hace tiempo que está con nosotros y puede servir para orientar el discurso en futuros estudios que se realicen. No obstante, bajo ningún concepto puede servir para guiar la práctica clínica.”

“En algún momento, la cuestión de pre-VAB frente a no pre-VAB frente a VAB post-dilatación tendrá que ser abordada, sistemáticamente, en un ensayo bien diseñado,” concluyó.

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Fuente:
Bijuklic K, Haselbach T, Witt J, et al. Increased risk of cerebral embolization after implantation of a balloon expandable aortic valve without prior balloon valvuloplasty. J Am Coll Cardiol Intv. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Los Dres. George y Schofer no declararon conflicto de interés alguno.

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