A Mayor Experiencia TAVR Menor Riesgo de Anomalías en la Conducción

El bloqueo de rama izquierda (BRI) secundario a una intervención TAVR (sustitución de válvula aórtica mediante técnicas transcatéter) va siendo cada vez menos habitual a medida que los centros van teniendo más experiencia en la realización de dicha intervención. Esta mejora podría deberse a una menor profundidad de implantación, según un estudio publicado en Internet el pasado 27 de diciembre de 2014, previo a su edición impresa en Catheterization and Cardiovascular Interventions.

Un fenómeno similar, no obstante, no se observa para la necesidad de implantación de un marcapasos permanente.

Aunque se han hecho algunos avances, según el Dr. Frits W. Prinzen, del Instituto de Investigación Cardiovascular de Maastricht (Maastricht, Países Bajos), y sus colegas aseguran que “aclarar cuáles son los mecanismos patofisiológicos subyacentes a estas anomalías en la conducción así como los subsiguientes cambios que provocan en la estratificación de los pacientes, en el diseño de la válvula y en la propia intervención es clave si queremos minimizar, todavía más, esta complicación.”

Los investigadores analizaron los datos de 549 pacientes (media de edad 80.3; el 45.2% varones) sin BRI ni un marcapasos permanente sometidos a TAVR en 4 centros (1 en Canadá y 3 en los Países Bajos), entre enero de 2006 y julio de 2011. Aproximadamente el mismo número de pacietnes recibieron las válvulas CoreValve (49.5%; Medtronic) y Sapien (50.5%; Edwards Lifesciences). La mayoría se sometieron a dicha intervención mediante abordaje transfemoral (64.7%) y 1/3 parte a abordaje transapical (32.5%).

“Para estudiar el efecto que tiene la experiencia, los pacientes fueron subdivididos por centro participante en terciles idénticos en base al número de intervenciones, que fueron recopiladas para crear 3 cohortes ‘consecutivas,’” aseguran los autores. “Este método se utilizó para corregir la diferencia en el inicio y nº de pacientes del programa TAVR entre cada uno de los centros participantes.”

A medida que fue aumentando la experiencia, la profundidad media total de implantación descendió de 7.1 a 4.2 mm (P < .001), si bien no se observó este descenso con los pacientes tratados, solo, con la válvula CoreValve en un análisis específico que se hizo de las válvulas. Además, el porcentaje de pacientes con síntomas clase III o IV según NYHA antes del tratamiento pasó del 91.2% al 73.6% (P < .001).

Sobrevinieron nuevos BRI en el 33.7% de los pacientes post-TAVR, descendiendo este porcentaje del 42.6% al 27.3% (P = .006) a medida que los centros iban teniendo más experiencia. Se observó esta tendencia en pacientes tratados con la válvula CoreValve (del 59.6% al 31.1%; P = .001) no en aquellos tratados con la válvula Sapien (del 22.6% al 24.8%; P = .11).

“La frecuencia de BRI secundarios a TAVR se redujo tanto por la mayor experiencia de los centros como por el notable descenso en la profundidad de implantación,” aseguran el Dr. Prinzen y sus colegas.

En líneas generales, el 13.3% precisó la implantación de un nuevo marcapasos permanente post-TAVR, un índice que no cambió con el paso del tiempo (P = .74).

Según el análisis multivariado, los únicos predictores independientes de anomalías en la conducción fueron la profundidad de implantación para los BRI (CP-cociente de probabilidades 1.16; IC del 95% 1.10-1.24) y el bloqueo de rama derecha preexistente para la implantación de marcapasos permanente (CP 7.22; IC del 95% 3.28-15.88).

Hay que Hacer Más para Minimizar las Anomalías en la Conducción

El Dr. Prinzen dijo en entrevista telefónica concedida a TCTMD que no cabe ninguna duda de que seguirán preocupando tanto las anomalías en la conducción como otras complicaciones secundarias a TAVR, sobre todo, a medida que esta intervención se vaya utilizando más en poblaciones de menor riesgo.

Tanto el BRI como la implantación de marcapasos permanente “se asocian, ambos, a la disincronía intraventricular, que a su vez puede influir en el rendimiento cardíaco y, por tanto, reducir el beneficio de la intervención, afectando, por tanto, a la calidad de vida y al pronóstico,” aseguraron el Dr. Prinzen y sus colegas.  Añaden que ambas complicaciones se han asociado a una mayor morbilidad y mortalidad en pacientes con y sin patologías cardiovasculares, si bien la evidencia es contradictoria, sobre todo en pacientes TAVR.

Pueden tomarse medidas para minimizar estas anomalías en la conducción y optimizar los resultados como por ejemplo refinar las indicaciones para la implantación de marcapasos permanente post-TAVR, individualizar la selección de las válvulas, utilizar técnicas nuevas como el abordaje aórtico directo, ser más selectivos en la realización de predilataciones del balón, guiar el posicionamiento de la válvula y mejorar la tecnología tanto de la válvula como del catéter, concluyen los autores.

 

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Fuente:
van der Boon RMA, Houthuizen P, Urena M, et al. Trends in the occurrence of new conduction abnormalities after transcatheter aortic valve implantation. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;Epub ahead of print.

Declaración:

• El Dr. Prinzen no declaró conflicto de interés alguno.

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