Mayor Índice de Hemorragias Benignas con las Trombectomías contra los ACV Agudos
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La trombectomía mecánica con stents recuperables auto expandibles podría desencadenar hemorragias subaracnoideas en, al menos, 1 de cada 6 pacientes víctimas de un accidente cerebrovascular (ACV) agudo, si bien esta complicación no parece influir en los resultados clínicos, según un pequeño estudio publicado en Internet el pasado 3 de enero de 2013 previo a su edición impresa en Stroke.
Investigadores dirigidos por el Dr. Woong Yoon, del Hospital Universtiario Nacional Chonnam (Gwangju, Corea del Sur), analizaron a 74 pacientes consecutivos víctimas de un ACV isquémico sometidos a trombectomía mecánica con el stent Solitaire (ev3/Covidien, Irvine, CA) como tratamiento de 1ª línea. Todos los pacientes fueron sometidos a escáneres por TC no mejorada antes y después de la terapia endovascular con IRM de seguimiento cuando la TC detectaba lesiones intracraneales.
Doce pacientes (16.2%) resultaron tener una hemorragia subaracnoidea, pura (n = 4) o mixta (hemorragia y extravasación de contraste; n = 8). Cinco de las 12 hemorragias desaparecieron en la TC de seguimiento, al cabo de 24 hrs. Casi la mitad de los paientes con y sin hemorragias subaracnoideas recibieron tratamiento con trombólisis intravenosa antes de la trombectomía mecánica, y no se observó diferencia alguna entre uno y otro grupo en lo que a la prevalencia de la aterosclerosis intracraneal se refiere.
Sin Afectación sobre los Resultados Clínicos
Una tercera parte de los pacientes víctimas de hemorragias subaracnoideas (N = 4) fueron sometidos a angioplastia de rescate tras fracasar la trombectomía mecánica, por un 9.7% de aquellos que no fueron víctimas de dichas hemorragias (P = 0.05). La implantación de stents intracraneales no se utilizó en ningún paciente.
Los pacientes víctimas de hemorragias subaracnoideas experimentaron un mayor deterioro neurológico postoperatorio o hemorragias parenquimales sintomáticas asociadas. Tanto los índices de recanalización como los resultados clínicos fueron similares entre uno y otro grupo (tabla 1).
Tabla 1. Resultados Clínicos tras Trombectomía Mecánicaa
|
Grupo con Hemorragias Subaracnoideas |
Grupo de Control |
Escala NIHSS en el momento del Alta |
5.5 ± 4.48 |
7.3 ± 6.41 |
Éxito en la Recanalización (Grado 2b o 3) |
66.7% |
77.4% |
Hemorragias Sintomáticas |
0 |
1.6% |
Puntuación en la Escala Modificada Rankin = 0-2 |
33.3% |
43.5% |
Mortalidad a los 3 Meses |
0 |
4.8% |
a P = sin valor estadístico para todas las comparativas.
Abreviaturas: NIHSS, Escala de Accidentes Cerebrovasculares de los institutos estatales sanitarios de EE.UU.
En total, 1 paciente sufrió una hemorragia sintomática, 3 fallecieron durante el seguimiento de 3 meses de duración y 31 (el 42%) tuvieron buenos resultados clínicos (puntuación en la Escala Modificada Rankin = 0-2) al cabo de 3 meses.
Aunque anteriores estudios podrían haber subestimado la incidencia de las hemorragias subaracnoideas por falta de TC rutinarias de seguimiento, los autores concluyen que “las hemorragias subaracnoideas aisladas, no relacionadas con las hemorragias parenquimales, no fueron infrecuentes tras la realización de una trombectomías mecánica primaria con el dispositivo Solitaire.”
Algo que atribuyen a varios posibles mecanismos, incluido:
- Extravasación angiográficamente oculta de sangre o contraste dentro del espacio subaracnoideo durante la recuperación del stent
- Lesión en el vaso durante la angioplastia de rescate
- Rotura de las barreras de permeabilidad microvascular cerebral.
Sea cual fuere la causa, “este estudio reveló que las hemorragias subaracnoideas que sobrevienen tras una trombectomía realizada con el stent Solitaire tuvieron un pronóstico benigno,” subrayan los autores. “la intervención no provocó deterioros neurológicos con independencia de si sobrevino una hemorragia o una extravasación de contraste.”
Positivo a Nivel Radiográfico, Benigno a Nivel Clínico
En comunicación por e-mail con TCTMD, el Dr. Elad I. Levy, de la Universidad de Buffalo (Buffalo, NY), dijo que por lo general, “no suele raro ver tinciones por contraste consistentes con una hemorragia subaracnoidea tras intervenir un ACV intracraneal.” Coincidió con los autores en que la etiologíca de tales tinciones puede ser multifactorial, “incluida la rotura de una barrera de permeabilidad microvascular hasta provocar isquemia, toxicidad por contraste, o daños en el vaso provocados por manipulaciones durante la trombectomía. Gracias a nuestra práctica hemos podido ver que la mayoría de estos casos tienen un pronóstico benigno, resolviéndose estas tinciones por contraste transcurridas 24 hrs./48 hrs.”
El Dr. Philip M. Meyers, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), estuvo de acuerdo en que no es raro ver pequeños sangrados tras revascularizar un ACV. “Los que son graves, es decir, los que casi con toda seguridad tendrán un efecto negativo sobre los resultados, son aquellos en los que sobrevienen muchas hemorragias subaracnoideas o parenquimales, algo que no se vio en este estudio,” según dijo a TCTMD en una entrevista telefónica. “A menudo vemos alguna pequeña hemorragia en los escáneres cerebrales de las víctimas de un ACV y, en ocasiones, suele tener más que ver con las medicaciones que tomaban las víctimas que con el propio procedimiento o intervención.”
“El mensaje más importante que debemos transmitir”, dijo el Dr. Levy, “es que la mayoría de estos hallazgos positivos a nivel radiográfico son benignos, a nivel clínico. Las intervenciones endovasculares de un ACV suelen llevarse a cabo cuando los pacientes tienen algún deficit neurológico severo. Los recientes estudios SWIFT y TREVO2 han confirmado, sin lugar a dudas, el beneficio clínico de los recuperadores de stents sobre los dipositivos de trombectomía mecánica.”
El Dr. Meyer estuvo totalmente de acuerdo, subrayando que la cuestión más importante que sigue sin respuesta es si los dispositivos mecánicos tales como los recuperadores de stents mejoran o no los resultados de los pacientes. Los estudios que se presenten en la Conferencia Internacional sobre ACV que se celebrará en Honololu (Hawaii) el próximo 6-8 de febrero, abordarán esta cuestión, concluyó.
Fuente:
Yoon W, Jung MY, Jung SH, et al. Subarachnoid hemorrhage in a multimodal approach heavily weighted toward mechanical thrombectomy with Solitaire stent in acute stroke. Stroke. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Yoon y Meyers no declararon conflicto de interés económico alguno.
- El Dr. Levy dijo haber sido investigador principal del ensayo SWIFT-PRIME que realizó una evaluación del dispositivo Solitaire en pacientes víctimas de ACV.
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