Mayor Mortalidad a Largo Plazo tras Revascularización Incompleta
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En pacientes con enfermedad multivaso sometidos a intervenciones coronarias percutáneas (PCI) durante la era de los stents liberadores de fármacos (SLF) de 1ª generación, la revascularización incompleta aumentó el riesgo de mortalidad a los 5 años, según un estudio publicado en Internet el pasado 4 de junio de 2013, previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology.
El Dr. Edward L. Hannan, de la Universidad de Albany, Universidad Estatal de Nueva York (Albany, NY), y sus colegas realizaron un análisis de base de datos utilizando para ello el Sistema de Información sobre Intervenciones Coronarias Percutáneas del Estado de Nueva York así y el Sistema de información sobre Cirugías Cardíacas para identificar a 21.767 pacientes con enfermedad multivaso sometidos a la implantación de un stent entre octubre de 2003 y diciembre de 2005. Los investigadores también utilizaron el Índice Nacional de Defunciones del Centro Nacional de Estadísticas Sanitatias para hacer seguimiento de la mortalidad por todas las causas durante unos 3.9 años.
La revascularización completa se definió como una estenosis postoperatoria de menos del 50% en todas las lesiones que tenían una estenosis preoperatoria de, al menos, el 70% en vasos mayores coronarios epicárdicos. Este objetivo podia alcanzarse durante la hospitalización índice o en el transcurso de 30 días utilizando, para ello, intervenciones PCI por sesiones.
La Revascularización Incompleta es Arriesgada sin Importar el Grado
En total, el 84.4% de los pacientes recibieron un SLF y el 8.3% un stent de metal desnudo (SMD). La revascularización completa ocurrió en el 31.4% de los pacientes y la incompleta en el restante 68.6%. La prevalencia de la revascularización incompleta varió de uno a otro hospital así como entre distintos operadores.
En el análisis por emparejamiento por puntuación de la propensión que se realizó a 6.511 parejas, los pacientes no revascularizados por completo tenían un mayor riesgo de casi el 16% de muerte que los completamente revascularizados. Los análisis de subgrupo de las parejas completamente revascularizadas frente a las no revascularizadas por completo en uno (n = 5.413) o múltiples vasos (n = 1.098) también guardaban cierta relación con la mortalidad (tabla 1).
Tabla 1. Riesgo de Mortalidad: Grado de Revascularización Incompleta frente a Completa
|
CRI |
IC del 95% |
Valor P |
Incompleta |
1.16 |
1.06-1.27 |
0.001 |
Incompleta en 1 Vaso |
1.13 |
1.02-1.25 |
0.01 |
Incompleta Multivaso |
1.27 |
1.03-1.57 |
0.03 |
Abreviaturas: CRI: Cociente de riesgos instantáneos
Los índices de supervivencia a 5 años para los pacientes sometidos a revascularización incompleta de 1 vaso y para sus homólogos idénticos fueron del 79.8% y 81.4%, respectivamente (P = 0.03). Para la revascularización incompleta multivaso frente a la revascularización completa, los índices fueron del 77% y 81%, respectivamente (P = 0.04).
Los análisis adicionales de subgrupo no hallaron evidencia alguna de que la relación existente entre la revascularización incompleta y la mortalidad a largo plazo dependiera de factores de riesgo tales como la edad, la fracción de eyección, los antecedentes de IM, la insuficiencia cardíaca congestiva, la diabetes, una estenosis del 70% o más, la oclusión coronaria total o las puntuaciones obtenidas en la escala de riesgo PCI del Estado de Nueva York para una mortalidad intra hospitalaria de 8 o más frente a menos de 8.
En análisis de sensibilidad de los pacientes a quienes se implantó un SLF (n = 5.687) reveló que aquellos no revascularizados por completo tenían índices de supervivencia a los 5 años más bajos que los revascularizados por completo (78.7% frente al 80.9%; P < 0.001) así como un mayor riesgo de mortalidad (cociente de riesgos instantáneos-CRI 1.20; IC del 95% 1.09-1.33; P < 0.001). Los pacientes a quienes se implantó un SLF también corrían un mayor riesgo de muerte cuando la revascularización no se había podido completar en uno (CRI 1.16; IC del 95% 1.04-1.29; P = 0.008) o en múltiples vasos (CRI 1.43; IC del 95%, 1.12-1.81; P = 0.004).
El Estudio de los SLF de 1ª Generación sigue siendo Relevante
En comunicación mantenida por email com TCTMD, el Dr. Hannan dijo que el estudio estaba plenamente justificado “ya que sigue habiendo un alto porcentaje de pacientes a quienes se implantan SLF de 1ª generación.” Además, desde un punto de vista práctico, “analizamos resultados a largo plazo todavía no disponibles para los SLF de 2ª generación,” dijo.
El Dr. Jeffrey W. Moses, del Centro Médico de la Universidad de Columbia/Centro Médico Weill Cornell (Nueva York, NY), coincidió, en una entrevista telefónica, en señalar que los investigadores todavía no tienen datos suficientes como para poder tomar ninguna determinación sobre SLF de 2ª generación dentro de este contexto. “Los investigadores están, todavía, explorando los datos que tienen,” dijo a TCTMD, añadiendo que el seguimiento de este estudio es relativamente sólido.
Casi todos los estudios anteriores que evaluaron la PCI con SLF de 1ª generación, la revascularización incompleta y los resultados obtenidos se han limitado a 1-3 años de seguimiento, si bien Hannan et al realizaron un seguimiento de los pacientes durante 5 años, añadió el Dr. Harold L. Dauerman, de la Universidad de Vermont (Burlington, VT), en comunicación mantenida por e-mail con TCTMD.
Una Relación Causativa Dudosa
Según el Dr. Hannan, la menor supervivencia observada con la revascularización incompleta se debe al hecho de que los pacientes cuyos vasos no están revascularizados corren riesgo de IM y muerte.
Si la relación es verdaderamente causativa es algo imposible de saber con un estudio observacional, dijo. No obstante, “se escogieron muchos indicadores para minimizar, en la medida de lo posible, el sesgo de selección; además otros muchos estudios han llegado a la misma conclusión que nuestro estudio.
El Dr. Dauerman confirmó que los pacientes no revascularizados por completo suelen tener variables clínicas y angiográficas basales distintas de los pacientes revacularizados por completo. Algunas variables tales como el tamaño del vaso y la longitud de la lesión no constan en el registro del Estado de Nueva York dijo. A pesar de los intentos por controlar las diferencias basales, “la falta de datos completos a nivel angiográfico limita la solidez de las conclusiones,” dijo.
No obstante, dijo el Dr. Moses, la literatura médica sobre SLF, stents de metal desnudo (SMD) y angioplastias con balón apunta a la existencia de una relación entre la revascularización incompleta y una mayor mortalidad, aunque también reconoció que el número de factores de confusion podría haber influido en los resultados del estudio. Cabe destacar que Hannan et al evaluaron la mortalidad por todas las causas pero no la mortalidad cardíaca, dijo.
“La pregunta más importante es,” dijo el Dr. Moses, “¿es la revascularización incompleta un marcador para una enfermedad más avanzada?” Una cierta mejora de la isquemia quizá permitiera a los pacientes vivir más años por muchas razones, por mejorar la función ventricular o la tolerancia a futuros episodios, añadió. “Tenemos muchos datos que van saliendo a la luz que nos dicen que la isquemia residual es un marcador adverso, razón por la cual nuestro objetivo debería de ser minimizar dicha isquemia.”
La Práctica Clínica en Mitad de un Panorama Cambiante
El Dr. Hannan subrayó el hecho de que, en el Estado de Nueva York, el índice de revascularizaciones incompletas alcanza el 70%.
“Cuando se cree que la práctica clínica general se asocia a un mayor riesgo de mortalidad, esto se convierte en todo un desafío para lo médicos que merece nuestra atención,” dijo el Dr. Dauerman. Yendo más allá, entender mejor lo que constituye un grado razonable de revascularización incompleta, por ejemplo, que deje no afecte a pequeños territorios, pequeños vasos y áreas no viables, podría dar a los médicos más información útil a este respecto, planteó.
En cuanto a cómo los SLF de 2ª generación podrían alterar los resultados, el Dr. Hannan dijo que aunque los dispositivos deberían de reducir los índices de trombosis del stent comparados con los SLF de 1ª generación, el aumento de IM y mortalidad observado con la revascularización incompleta debería de ser el mismo.
Los Dres. Moses y Dauerman estuvieron totalmente de acuerdo, apuntando, además, éste último que “el impacto clínico de los territorios no revascularizados debería de ser independiente del tipo de SLF o de la generación a la que pertenezca dicho SLF.”
Fuente:
Wu C, Dyer A, Walford G, et al. Incomplete revascularization is associated with greater risk of long-term mortality after stenting in the era of first generation drug-eluting stents. Am J Cardiol. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Hannan no declaró conflicto de interés alguno.
- El Dr. Dauerman dijo haber sido consultor de The Medicines Company y haber recibido subvenciones de Abbott Vascular y Medtronic.
- El Dr. Moses dijo haber sido consultor de Boston Scientific.
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