A Mayor Volumen de Implantación de Stent Carotídeos por Operador, Mejores Resultados y Costes Más Bajos


Cuanto mayor es el volumen anual de implantación de stents carotídeos (CAS) que gestiona un operador, mayores son, también, lo beneficios: una menor mortalidad postoperatorio, menores complicaciones, una estancia hospitalaria más corta y costes más bajos, según un estudio retrospectivo de una base de datos publicado en Internet el pasado 3 de julio de 2014, previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology. 

El Dr. Apurva O. Badheka, del Centro Médico de Detroit (Detroit, Michigan), y sus colegas, analizaron la mortalidad y complicaciones postoperatorias de 13.564 pacientes sometidos a CAS entre 2006 y 2010 que fueron incluidos en la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados (NIS) perteneciente al Proyecto de Utilización y Costes de Sistema de Asistencia Sanitaria.

La media de edad de los pacientes estuvo en torno a los 71 años, siendo el 60.6%, varones y el 75%, hipertensos. Más de la mitad de las intervenciones CAS (60.3%) se realizaron en hospitales universitarios tras ingreso electivo (69.8%), siendo el pagador primario más frecuente Medicare/Medicaid (74.6%).

Tanto a los Pacientes Sintomáticos como a los Operadores CAS que Gestionan Volúmenes Bajos les Va Peor

Los índices tanto de mortalidad postoperatoria (0.5%) como de complicaciones (8%; incluidas cardíacas, vasculares, respiratorias, neurológicas, renales y metabólicas así como necesidad de cirugía a corazón abierto) fueron bajos y relativamente estables en la población general.

Según el análisis multivariable, tanto las mujeres como los pacientes sintomáticos arrojaron índices más altos de mortalidad y complicaciones postoperatorias, si bien las intervenciones con operadores más experimentados se asociaron a menos episodios adversos (tabla 1).

Tabla 1. Predictores de Mortalidad y Complicaciones Post-CAS

 

CP

IC del 95%

Valor P

Mujeres frente a Hombres

1.47

1.23-1.76

< .001

Sintomáticos frente a Asintomáticos

2.17

1.78-2.65

< .001

Volumen de 5-13 Intervenciones por Operador/Año frente a  < 5

0.74

0.59-0.92

.01

Volumen de 14-68 Intervenciones por Operador/Año frente a  < 5

0.70

0.54-0.91

.01

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades.

El volumen anual por operador más alto siguió siendo un predictor independiente de una menor mortalidad y complicaciones post-operatorias en los 2 subgrupos: el del tercil más alto de todos del volumen hospitalario anual y el de los pacientes asintomáticos.

Al final, tanto los ACV iatrogénicos (1.6%) como las complicaciones cardíacas postoperatorios (2%) fueron raros, siendo la incidencia de las complicaciones vasculares (3.7%) y renales (0.1%) mínima, precisando transfusiones sanguíneas por hemorragias postoperatorias el 0.8%.

La duración media de la estancia hospitalaria fue de 2.52 ± 0.02 días, siendo el coste medio14.366 dólares norteamericanos. Aunque la duración media de la estancia hospitalaria descendió desde 2006 a 2010, los costes hospitalarios aumentaron, principalmente en los pacientes sintomáticos. Una carga de comorbilidades más alta sirvió para predecir estancias hospitalarias más largas y aumentar el coste de la hospitalización hasta los 1.603 dólares. Asimismo, toda complicación postoperatoria se asoció a un aumento medio de la duración de la estancia hospitalaria, en unos 2.48 días (P < .001), así como a un aumento del coste de la hospitalización en torno a los 7.466 dólares (P < .001).

Comparados con los pacientes asintomáticos, los sintomáticos tenían estancias hospitalarias medias 1.3 días más largas (P < .001) y unos 3.223 dólares más caras (P < .001).

El mayor volumen de intervenciones anuales realizadas por operador predijo estancias hospitalarias medias más cortas (1.11 días menos para operadores que realizaban 5-13 intervenciones/año, 1.17 días menos para aquellos que realizaban 14-68 intervenciones/año, así como un menor coste derivado de dicha hospitalización (2.956 dólares menos para operadores que realizaban 5-13 intervenciones al año 2.778 dólares para aquellos que realizaban 14-68 intervenciones/año).

Tendencia Positiva para los Pacientes Sintomáticos

“Igual que lo que se desprende del subanálisis del ensayo CREST, los pacientes sintomáticos arrojaron tanto una mortalidad postoperatoria como un índice de complicaciones mucho más alto en nuestro estudio, incluso en hospitales con los volúmenes anuales más altos de casos gestionados,” explican el Dr. Badheka y sus colegas. “Un análisis de subgrupo de nuestra cohorte de estudio revela una tendencia a la baja tanto para la mortalidad intrahospitalaria como para las complicaciones postoperatorias en pacientes sintomáticos, si bien sigue siendo más alta que lo observado en pacientes asintomáticos sometidos a CAS.”

Posibles explicaciones para esta tendencia podrían ser tanto la evolución de la tecnología como la experiencia del operador como resultado de un mayor uso de CAS desde que la Administración norteamericana para el Control de Alimentos y Fármacos (FDA) aprobara esta intervención en 2011, observan, añadiendo que “los resultados de nuestro estudio, aunque no son concluyentes, sí deberían de considerarse informativos para futuras investigaciones que se realicen en este campo.”

Además, los autores del estudio aseguran que los hallazgos según volumen por operador son idénticos que los hallazgos procedentes de otros estudios de la literatura médica que avalan limitar la realización de intervenciones CAS a “aquellos médicos que se encuentren en las últimas fases de una curva de aprendizaje relativamente acusada.”

En comunicación por email con TCTMD, el Dr. Hitinder S. Gurm, del Centro Médico de la Universidad de Michigan (Ann Arbor, MI), coincidió, añadiendo que “hoy en día, quien mejor realiza esta intervención CAS, ahora mismo, es aquel operador que tienen la experiencia requerida. La señal de resultado según el volumen se mucho muy sólida y creo que los pacientes deberían de preguntar a su médico por el nº total de intervenciones que realizan así como por sus índices de complicaciones.”

Las Complicaciones y los Gastos Abogan por Restricciones en los Operadores

No obstante, el Dr. Gurm advirtió que los hallazgos debería de interpretarse con la advertencia de que los estudios basados en datos económicos pueden llegar a subestimar episodios distintos de la mortalidad.

“Dicho lo cual, los índices de complicaciones que observamos en pacientes sintomáticos fueron altos, si bien tanto los ACV como la mortalidad parecen más bajos que el umbral del 6%,” advirtió el Dr. Gurm. “Por muchas razones, principalmente por restricciones CMS en los reembolsos, se trata de una intervención que está muy diseminada en la práctica clínica, y los resultados reflejan un número muy limitado de intervenciones.”

El Dr. Gurm añadió que la relación que existe entre los costes y un volumen bajo de operadores es un descubrimiento nuevo. “Si tenemos en cuenta complicaciones y costes, los resultados abogan por limitar las intervenciones a aquellos operadores que realizan suficientes intervenciones y demuestran buenos resultados,” concluyó.

 


Fuente: 
Badheka AO, Chothani A, Panaich SS, et al. Impact of symptoms, gender, co-morbidities and operator volume on outcome of carotid artery stenting (from the Nationwide Inpatient Sample [2006-2010]). Am J Cardiol. 2014;Epub ahead of print.  

 

Declaraciones:

 

  • El Dr. Badheka no declaró conflicto de interés alguno.
  • El Dr. Gurm dijo haber recibido financiación de la Agencia norteamericana para la Investigación y Calidad de la Atención Sanitaria.

 

 

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