Tras una intervención coronaria percutánea (PCI), con éxito, en pacientes víctimas de un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), la reperfusión suele deteriorarse como consecuencia de la disfunción microcirculatoria. No obstante, los microvasos empiezan a recuperarse al cabo de un día y vuelven a su estado normal a los 6 meses, según un estudio hemodinámico publicará en el número del próximo 4 de noviembre de 2014 en el Journal of the American College of Cardiology.

Cabe destacar que la disfunción microvascular puede distorsionar la medición inicial de la reserva fraccional de flujo (FFR), provocando la infravaloración del riesgo isquémico, según los autores.

Investigadores dirigidos por el Dr. Adrian P. Banning, de los Hospitales Universitarios de Oxford (Oxford, Inglaterra), estudiaron a 82 pacientes STEMI sometidos a valoración fisiológica coronaria invasiva con un alambre-guía de presión (Certus; St. Jude Medical) durante una PCI primaria realizada en un único centro, entre octubre de 2010 y octubre de 2011. El día siguiente a la realización de la PCI, el 74% de los pacientes fueron sometidos a otra valoración invasiva y el 55% a imágenes de resonancia magnética (IRM) cardíacas mejoradas con gadolinio, si bien a los 6 meses el 56% y 50% se sometieron a las respectivas intervenciones.

La media de edad estuvo en torno a los 62 años, siendo el 78% de los pacientes, varones. La mayoría de los pacientes fueron intervenidos mediante abordaje transradial, el 65% fueron trombectomizados y el 85% recibieron abciximab.

La Métrica del Flujo Sanguíneo Influye en la Obstrucción Inicial

De los 45 pacientes sometidos a IRM cardíacas, el 47% presentaba obstrucción microvascular el primer día, con un valor medio del 7.6% de la masa VI. Los pacientes con obstrucciones eran más propensos a ser diabéticos y a que la arteria descendente anterior izda. fuera la arteria infartada. Además, se alcanzó el flujo TIMI grado 3 en el 86% de los pacientes con obstrucciones microvasculares comparado con el 100% de aquellos sin dicha patología (P = .06), alcanzándose la resolución completa del segmento ST en el 38% de los pacientes con obstrucción frente al 71% de aquellos sin obstrucción (P = .03).

La reserva media de flujo coronario, el coeficiente de tiempos de tránsito a nivel basal y durante la hiperemia, fue menor en pacientes con obstrucción microvascular en la PCI índice (P = .02) que en aquellos sin dicha obstrucción, y al primer día (P = .04) no a los 6 meses (P = .10). Asimismo, en pacientes con obstrucciones se observó una cierta tendencia hacia un mayor índice medio de resistencia microvascular durante la PCI y al primer día (P = .07 para ambos).

El día después de la realización de la PCI, los pacientes con, frente a aquellos sin obstrucción microvascular presentaban una menor LVEF (fracción de eyección ventricular izquierda.), más edema miocárdico y un mayor tamaño del infarto tal y como confirmaron las IRM cardíacas. Las diferencias observadas tanto en la LVEF como en el tamaño del infarto se mantuvieron a los 6 meses. (tabla 1).

Tabla 1. Indicadores de IRM Cardíacas

Abreviaturas: LVEF: fracción de eyección ventricular izquierda.

En líneas generales, la FFR de la arteria infartada descendió de 0.93 ± 0.05 tras la PCI hasta 0.92 ± 0.06 al primer día y a 0.89 ± 0.06 a los 6 meses (P = .048 y P = .003 para los respectivos intervalos). No obstante, el descenso entre la PCI y los 6 meses fue notable entre aquellos con obstrucción microvascular (P = .006) no así entre aquellos sin dicha patología (P = .21), demostrando una interacción entre la presencia de obstrucción y el timing de la FFR (P = .03).

Según el estudio, “la caída de la FFR en la arteria infartada no puede explicarse por la reestenosis angiográfia ya que el grado de estenosis del vaso se mantuvo estable durante el período del estudio.”

Tanto el tamaño del infarto, según las IRM cardíacas, a los 6 meses como el cambio en la FFR desde la realización de la PCI hasta transcurridos 6 meses aumentó parejo al grado de obstrucción microvascular (P = .004 y P = .03 para la tendencia, respectivamente).

El grado de edema miocárdico observado durante el primer día post-PCI se asoció a la reserva de flujo coronario y al índice de resistencia microvascular al cabo de un día así como al grado de cicatriz detectable por las IRM cardíacas a los 6 meses. No obstante, el edema inicial no tuvo ningún efecto claro sobre el cambio en la FFR durante el seguimiento.

La Microcirculación Mejora con el Paso del Tiempo

La reversibilidad parcial de la disfunción microvascular post-STEMI con el paso del tiempo ya ha podido demostrarse en investigaciones anteriores, dijo a TCTMD el Dr. William F. Fearon, MD, del Centro Médico de la Universidad de Stanford (Stanford, CA) en comunicación mantenida por email. “Lo que incorpora este estudio son mediciones en serie…además de una valoración invasiva de la microvaculatura con el índice de resistencia microvascular y de la reserva de flujo coronario,” dijo. “Al hacer esto, los autores revelan que la FFR cambia, incluso, dentro de un día post-STEMI y sigue cambiando entre el primer día y los siguientes 6 meses.

“Aunque un desafío, ya que habría significado otra intervención invasiva, habría sido informativo ver si la FFR había alcanzado su valor a los 6 meses durante el 3^er y 6º días,” continuó el Dr. Fearon, que señaló que el cambio en la FFR es más habitual en pacientes con obstrucción microvascular, lo cual suele mejorar con el paso del tiempo.

En líneas generales, dijo el Dr. Fearon, los cambios observados en el estudio “tienen sentido y vienen a confirmar los hallazgos de anteriores investigadores” sobre mejoras de la función microvascular tras un cuadro de STEMI, sobre todo en IM más pequeños.

“Creo que el futuro de la valoración invasiva de la microvasculatura, cuando sobreviene un STEMI, implicará el uso del índice de resistencia microvascular para la identificación de un subgrupo de alto riesgo con el mayor daño microvascular y el mayor beneficio de una intervención como el tratamiento regenerador de terapia celular,” añadió.

La FFR, en Espera

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Gilles Rioufol, y Gérard Finet, ambos de los Hospitales de Cuidados Paliativos de Lyon (Bron, Francia), aseguran que la lección que hemos de extraer de este estudio es que los valores de FFR evolucionan, con la resolución de la estenosis epicárdica, estos valores se redujeron, notablemene con el paso del tiempo.

El Dr. Fearon estuvo de acuerdo advirtiendo que “por esta razón, medir la FFR en el vaso causante en el momento de sufrir el STEMI agudo está contraindicado ya que el valor podría evaluarse, engañosamente, debido al daño microvascular transitorio, que una vez resuelto permite un mayor flujo hiperémico y una subsiguiente menor FFR en el mismo vaso.”

Añadió que otros investigadores han revelado que la mayoría de las mejoras de la disfunción microvascular sobrevienen durante la primera semana por lo que medir la FFR no antes de 3-6 días después de sufrir el cuadro de STEMI en el vaso causante guarda una buena correlación con la valoración no invasiva de la isquemia.

Los Dres. Rioufol y Finet concluyen que “un único indicador invasivo de la microcirculación…parece, ahora, una forma poco satisfactoria de identificar a aquellos pacientes de alto riesgo de sufrir obstrucciones microvasculares. Aún así, la valoración invasiva sigue siendo un importante punto de la investigación, ya que el momento de la realización de una PCI primaria es una oportunidad única de detectar lesiones de reperfusión y organizar los indicadores terapéuticos necesarios para tratarlas.”

1. Cuculi F, De Maria GL, Meier P, et al. Impact of microvascular obstruction on the assessment of coronary flow reserve, index of microcirculatory resistance, and fractional flow reserve after ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2014;64:1894-1904.

2. Rioufol G, Finet G. Invasive coronary microcirculation assessment during myocardial infarction: one step forward or two steps back [editorial]? J Am Coll Cardiol. 2014;64:1905-1907.

Declaraciones:

• El Dr. Banning dijo haber recibido financiación, parcial de la Unidad de Investigación Biomédica de Oxford así como una subvención ilimitada de Boston Scientific.
• Los Dres. Rioufol y Finet no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Fearon dijo haber recibido subvenciones de St. Jude Medical.

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