A medida que va Evolucionando la TAVR, la Anestesia Local podría ser una Opción en Pacientes de Bajo Riesgo

En centros experimentados, las intervenciones TAVR (sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter) son igual de seguras con independencia de si se realizan bajo sedación consciente o anestesia general, según un estudio de registro publicado en Internet el pasado 16 de marzo de 2015, previo a su edición impresa en EuroIntervention.

“No obstante, como existe la posibilidad de complicaciones quirúrgicas severas, un anestesiólogo debería de estar siempre presente como parte del equipo,” según la autora jefe Dra. Cristina Giannini, de Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana (Pisa, Italia) y sus colegas.

Los investigadores analizaron a 1.316 pacientes consecutivos con estenosis aórtica severa (media de edad 81.6 años: el 53.2% mujeres) sometidos a una intervención TAVR con un dispositivo CoreValve de 18 Fr de 3ª generación (Medtronic) en 7 centros italianos con volúmenes altos de casos, entre junio de 2007 y diciembre de 2012. La mayoría de los pacientes fueron sometidos a la intervención bajo anestesia local (73.0%) y el resto bajo anestesia general (26.9%).

Las características basales fueron similares entre los grupos, si bien los pacientes sometidos a anestesia general arrojaron puntuaciones medias más altas en la escala logística EuroSCORE (del 21% frente al 19%; P = .004) y eran más propensos a presentar EAP (enfermedad arterial periférica) (del 46.5% frente al 23.3%; P < .001).

Sin Diferencias en los Resultados

El éxito del dispositivo fue alto y similar en ambos brazos no observándose diferencia alguna en el tamaño de la prótesis. Como cabía esperar, los tiempos quirúrgico y de fluoroscopia fueron mayores con la anestesia general, que también se utilizó con mayor frecuencia en pacientes sometidos a abordaje vascular quirúrgico que enteramente mediante abordaje percutáneo.

De los 1.073 pacientes cuyas intervenciones acarrearon abordaje femoral, el 80% recibieron anestesia local mientras que sedación consciente solo el 38.5% de los 242 pacientes sometidos a abordaje subclavio o aórtico.

Los índices de TAVR válvula dentro de otra válvula durante la misma intervención así como de migración de la válvula no variaron entre uno y otro brazo del estudio, siendo la mortalidad operatoria baja y similar entre el grupo que recibió anestesia general y el que recibió anestesia local, del 2.6% y 1.8%, respectivamente (P = .46). Cuatro pacientes del brazo que recibió anestesia general y 3 del que recibió sedación consciente hubieron de ser sometidos a cirugía por presenta efusión pericárdica descontrolada (P = .06).

La mayor experiencia del operador se asoció a un menor uso de la anestesia general durante el período del estudio (del 65% durante el primer año hasta el 24% durante el 6º año, P < .001 para la tendencia).

No se observó diferencia alguna entre uno y otro grupo en lo que a la mortalidad intrahospitalaria, ACV, IM, ocurrencia de nuevos nuevos bloqueos de rama izquierda o nueva implantación de un marcapasos permanente se refiere. No obstante, la anestesia general se asoció a más lesión renal aguda fase 3, hemorragias amenazantes para la vida y hemorragias graves con la sedación consciente. La duración de las estancias hospitalarias fue, también, más corta para los que recibieron anestesia local (tabla 1).

Tabla 1. Resultados Intrahospitalrios de la TAVR

Los resultados de mortalidad a 30 días y 2 años fueron similares entre los brazos a tratamiento en el análisis general. Además, el análisis de emparejamiento por puntuación de la propensión de 255 parejas confirmó los hallazgos.

Los Inconvenientes de la Anestesia General al Descubierto

La anestesia general, explican el Dr. Giannini y sus colegas, se asoció a algunas desventajas, incluido un efecto depresor cardíaco que puede induce inestabilidad cardiovascular durante la intervención. En particular, tanto la hipotensión como la bradicardia durante la inducción y la consecuente necesidad de utilizar vasoconstrictores puede ser peligrosa en estos pacientes, añaden.

“La anestesia local, en cambio, evita los cambios hemodinámicos descontrolados, la toleran mejor los pacientes que padecen insuficiencia pulmonar y permite la monitorización instantánea de cualquier cambio neurológico que se produzca en el paciente o de cualquier dolor o molestia que puedan ser indicativos de alguna complicación,” explican los autores. “No obstante, la posibilidad de pasar a anestesia general total ha de ser una opción a tener en cuenta en cualquier momento durante la realización de la intervención.”

Reconocen que la sedación consciente puede evitar el uso de una ETE (ecografía transesofágica) aunque sugieren que esto podría no importar ya que “tras la curva de aprendizaje el guiado ecocardiográfico ya no es obligatorio.”

Según los autores, los índices numéricamente más altos de hemorragias graves amenazantes para la vida descritas con la anestesia general se deben a que el abordaje se utilizó, con mayor frecuencia, durante la fase de aprendizaje de la TAVR cuando los operadores tenían menos experiencia y la enfermedad vascular periférica era más prevalente.

Intervenciones Más Sencillas, Mejores Dispositivos

En entrevista con TCTMD, el Dr. Philippe Généreux, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo que, en lo que a las intervenciones TAVR se refiere, tanto la simplificación de la intervención como la modernización de los dispositivos, con el paso del tiempo, ha hecho que el tratamiento cambie orientándose a una población de pacientes de menor riesgo. “Estos pacientes resisten mejor y presentan menos complicaciones,” dijo, por eso la sedación consciente, en ellos, es una opción perfectamente viable.

No obstante y según su experiencia, el Dr. Généreux dijo que 1/3 de los pacientes que reciben anestesia general suelen ser dados de alta hospitalaria al día siguiente de someterse a la intervención. “Me gusta utilizar una anestesia general ligera cuando puedo hacer una ETE,” dijo. “Si sobreviene una complicación catastrófica…, el paciente no está despierto y yo tengo control total de la situación.”

Aunque reconoció que los pacientes con una mayor carga de comorbilidades podrían beneficiarse de la sedación consciente, pidió cautela, ya que “la mayoría de las veces suele haber complicaciones en estos pacientes de riesgo muy alto.”

Más importante que si la anestesia local es, o no, “viable” es si es “óptima,” añadió. “El objetivo no es decir ‘utilicé anestesia local’ sino, más bien ‘hice un gran trabajo.’”

Dentro de cinco años, “cuando el dispositivo sea enormemente predecible y muy, muy pequeño,” la sedación consciente será todavía más frecuente, dijo. “Será como hacer una PCI (intervención coronaria percutánea).”

Otros dicen estar Cambiando la Práctica

El Dr. Danny Dvir, del Centro de Innovación de Válvulas Cardíacas (Vancouver, Canadá), subrayó que los “primeros casos TAVR realizados en Francia hace más de una década se realizaron con anestesia local solamente. De hecho, uno de los objetivos de esta estrategia menos invasiva era posibilitar la sustitución de la válvula aórtica sin tener que utiliza anestesia general.”

Dijo a TCTMD en comunicación mantenida por email que la anestesia local sigue prefiriéndose en su centro durante la realización de TAVR. “No hay duda de que se trata de un abordaje minimalista, especialmente beneficioso para pacientes débiles y de alto riesgo,” explicó. “No obstante, no debemos olvidar que utilizar anestesia local no significa que el anestesiólogo no está  implicado, activamente, durante toda la intervención.”

Asimismo, el Dr. Jeffrey J. Popma, del Beth Israel Deaconess Hospital (Boston, MA), dijo a TCTMD en entrevista telefónica que aunque su hospital utiliza, principalmente, anestesia general durante todas las TAVR que realizan, el objetivo de su centro es que cada vez sean más los pacientes que reciban sedación consciente durante los próximos 6 meses. “Cada vez somos más prácticos con las intervenciones TAVR y sabemos que tanto la previsibilidad como los resultados han mejorado, notablemente, durante los últimos dos años,” dijo.

No obstante, explicó el Dr. Popma, aquellos pacientes “que serían los que más se beneficiarían son, por otro, lado sujetos sanos con un abordaje iliofemoral grande y un sensorio basal razonable de tal forma que incluso después de administrarles cualquier grado de sedación consciente siguen siendo capaces de seguir la instrucciones y mantenerse relajados. Estos serán la mayoría de pacientes que tratemos, sobre todo, a medida que vayamos pasando a tamaños French más pequeños.”

El Dr. Dvir sugirió que la anestesia general debería de utilizarse cuando:

• Los pacientes no pueden acostarse sin moverse bien por presentar problemas en la comunicación o problemas médicos
• La ETE es importante
• Se haga necesario soporte rápido avanzado

Los tres doctores coincidieron en que la sedación consciente no debería de utilizarse cuando se hace necesario utilizar un abordaje alternativo sino reservarse, únicamente, para pacientes que pueden ser sometidos a abordaje transfemoral. Además, solo operadores experimentados deberían de realizar TAVR con anestesia local, concluyó el Dr. Popma, que añadió que “en mitad de todo esto, no puede haber curvas de aprendizaje.”

Petronio AS, Giannini C, De Carlo M, et al. Anaesthetic management of transcatheter aortic valve implantation: results from the Italian CoreValve registry. EuroIntervention. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este estudio está esponsorizado por Medtronic Italia
• El Dr. Giannini no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. Généreux dijo haber recibido honorarios como conferenciante de Edwards Lifesciences.
• El Dr. Dvir dijo ser consultor de Edwards Lifesciences y haber recibido una subvención para su investigación y honorarios de Medtronic.
• El Dr. Popma dijo ser el investigador principal del estudio Medtronic CoreValve y haber recibido subvenciones para su investigación de Boston Scientific y Direct Flow Medical.

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