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Los pacientes con sospecha de infarto de miocardio con elevación del ST (STEMI) que acuden primero a un hospital que no realiza intervenciones coronarias percutáneas (PCI) primarias tienen más opciones de ser reperfundidos de manera precisa y en el momento adecuado cuando se minimiza la demora en la derivación de dicho paciente a un centro capaz de realizar PCI, lo cual puede lograrse mediante un sistema coordinado de atención del STEMI tanto en los servicios médicos de urgencias (SMU) como en los hospitales receptores, según los hallazgos hechos públicos online, antes que en en papel, el pasado 28 de junio en Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes.

Investigadores dirigidos por el Dr. Investigators Seth W. Glickman de la Facultad de Medicina de la Universidad de Duke en Durham (Carolina del Norte) revisaron los tiempo entrada/salida (DIDO) de 436 pacientes con STEMI que acudieron a 55 hospitales que no realizaban PCI de Carolina del Norte 3 meses antes (julio 2005-septiembre 2005) y 3 meses después (enero 2007-marzo 2007) de que se pusieran en práctica los protocolos estandarizados para optimizar los tiempos de reperfusión insituidos por el programa Reperfusión del Infarto Agudo de Miocardio en las Salas de Urgencias de Carolina del Norte (RACE). Los datos se cotejaron con la información sobre cómo se adoptaron los 8 procesos de atención recomendados realmente en centros aislados para así poder cuantificar su verdadera contribución en la reducción de los tiempos de derivación.

Los tiempos DIDO mejoraron notablemente de 97 minutos (IQR-rango intercuartil 56-160 min.) en el período anterior a la implantación de la medida del programa RACE a 58 min. (IQR 35-90 min.) tras dicha implantación (P < 0.0001).

Ocho procesos recomendados para mejorar la calidad  fueron agrupados en 3 fases de atención sanitaria: SMU o prehospitales, salas de urgencias (ED) y derivaciones hospitalarias. El porcentaje de hospitales que adoptaron medidas en cada categoría aumentó tras la implantación del programa RACE (tabla 1). 

Tabla 1. Hospitales que llevaron a cabo los Procesos de Atención Médica Recomendados

 
En líneas generales, los hospitales que adoptaron más procesos SMU también fueron los que más procesos hospitalarios y de urgencias recomendados adoptaron.

Cada proceso de atención médica acortó los tiempos DIDO. Además, la adopción de procesos adicionales dentro de cada categoría también redujo los tiempos DIDO (P < 0.001 para todas las comparaciones). Por ejemplo, los tiempos de derivación para los hospitales que adoptaron todos los procesos recomendados en una categoría fueron mucho menores que los tiempos para los hospitales que no adoptaron ninguno:

• SMU: 44 min. frente a 138 min. 
• ED: 54 min. frente a 110 min.
• Hospitales: 48 min. frente a 110 min.

En estas comparativas, las mejoras de los SMU contribuyeron a la hora de reducir las demoras.

El análisis de las multivariables reveló que el uso de procesos de atención recomendados en cada una de las 3 categorías se asoció independientemente a demoras más cortas en el tratamiento. En concreto, la adopción de 1 proceso adicional en cada categoría redujo el tiempo DIDO (tabla 2).

Tabla 2. Cambio por Proceso de Calidad Adoptado

 
Se observó una relación entre el tiempo y los procesos de atención en urgencias (ED) (P = 0.007), sugestivo de que el programa RACE ayudó, también, a optimizar la atención del STEMI en las salas de urgencias aunque se observó dicha relación con los SMU así como tampoco con los procesos de atención hospitalaria.

Estos hallazgos “subrayan la necesidad de un enfoque integrado dentro del propio sistema para mejorar la atención del STEMI, con especial atención a los SMU,” concluyeron los autores.

En una entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Bruce R. Brodie de la Fundación para la Investigación Cardiovascular LeBauer en Greensboro (Carolina del Norte) coincidió en señalar que “este es uno de los primeros estudios en documentar lo importantes que son los sistemas de atención médica para obtener buenos resultados (en términos de PCI primarias administradas de manera precisa y en el momento adecuado). Puede que tengamos buenos médicos pero si tenemos malos sistemas de atención sanitaria los resultados serán negativos.”

Para el Dr. Brodie, uno de los más importantes, aunque esperados, hallazgos fue el valor de los vehículos de los SMU dotados de equipos para hacer ECG así como el personal cualificado para usar dichos equipos. “Ser capaz de hacer un ECG y enviar los resultados al hospital hace que todo el proceso avance enormemente,” dijo. Además, si el técnico de los SMU es capaz de identificar el STEMI, el paciente podría entonces ser derivado directamente a un hospital preparado para realizar PCI, la estrategia preferida, eso sí, siempre y cuando éste no esté muy lejos y el paciente no precise atención inmediata.

Incluso en urgencias (ED) la razón más frecuente para los retrasos suele ser no poder hacer directamente un ECG, advirtió el Dr. Brodie, que dijo que esta carencia suele darse cuando los pacientes acuden al hospital por sus propios medios y no presentan los síntomas típicos por lo que lo que no se sospecha, de inmediato, de ninguna causa cardíaca. Por esta razón, hacer la prueba dentro de los 10 min. que siguen a la llegada del paciente al hospital, es de vital importancia, subrayó.

Otra deficiencia detectada es la que ocurre cuando el paciente está listo para ser derivado a un hospital que puede realizar PCI pero el vehículo de transporte sanitario que tiene que derivarlo está atendiendo otra urgencia, dijo el Dr. Brodie. Por eso se recomienda usar una ambulancia local.

Derivar al paciente en algo menos de 45 min. sería un objetivo razonable, comentó el Dr. Brodie, suponiendo que los tiempos necesarios para el transporte a un centro que realice PCI y, luego, el tiempo que transcurra desde la llegada al laboratorio de cateterismos cardíacos hasta la reperfusión sean, cada uno, de unos 30 min. Aunque las directrices norteamericanas recomiendan un tiempo no superior a 90 min. desde el primer contacto médico hasta la reperfusión, “yo creo que la directriz europea que marca 2 hrs. máximo es también una ventana temporal válida para llevar a cabo la PCI primaria con garantías,” añadió.

En el documento, el Dr. Glickman y su equipo aseguran que “atender STEMI de forma precisa y adecuada con SMU rurales y hospitales que no pueden realizar PCI sigue siendo todo un reto,” porque estos hospitales no sólo disponen de recursos económicos y humanos limitados sino que ven menos casos de STEMI por lo que, por lo general, tienen menos protocolos estandarizados que centros más grandes para poder atender infartos agudos de miocardio (IAM), “Esta falta de experiencia y atención formal de calidad podría desembocar en una cierta incertidumbre a la hora de llevar a cabo intervenciones coronarias de urgencia en centros terciarios,” explicaron los autores.

No obstante se ha avanzado mucho durante los últimos años para conseguir que las PCI primarias se lleven a cabo de manera precisa y adecuada, aseguró el Dr. Brodie, en buena parte por los esfuerzos hechos por la Asociación Americana del Corazón que ha redactado las directrices correspondientes y colaborado con los hospitales para que pudieran ponerlas en práctica.

Fuente:
Glickman SW, Lytle BL, Ou F-S, et al. Care processes associated with quicker door-in-door-out for patients with ST-elevation-myocardial infarction requiring transfer: Results from a statewide regionalization program. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2011;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este estudio viene avalado por un premio concedido por la Mesa Redonda Farmacéutica de la Asociación Americana del Corazón. El programa RACE ha sido subvencionado por becas de Blue Cross and Blue Shield of North Carolina, Genentech y Sanofi Aventis. 
• Los informes del Dr. Glickman vienen avalados por un Premio al Mejor Investigador Médico que concede la Fundación Robert Wood Johnson. 
• El Dr. Brodie no declaró conflicto de interés alguno. 

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