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Mejores Resultados con Prasugrel que con Dosis Alta de Clopidogrel en Pacientes SCA Seleccionados

By Yael L. Maxwell

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El prasugrel es notablemente más eficaz que la dosis alta de clopidogrel en el tratamiento de pacientes con una reactividad plaquetaria alta al tratmiento que sufren síndromes coronarios agudos (SCA) y se someten a una intervención coronaria percutánea (PCI), según un estudio de registro publicado en Internet el pasado 29 de enero de 2014, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology.

Investigadores dirigidos por el Dr. Dániel Aradi, del Centro Cardíaco Balatonfüred (Balatonfüred, Hungría), monitorizaron la función plaquetaria utilizando el analizador Multiplate (Diapharma, West Chester, Ohio) en 741 pacientes consecutivos de alto riesgo víctimas de un SCA que se sometieron a una PCI entre septiembre de 2011 y agosto de 2012. La alta reactividad plaquetaria se definió como valores >46 U.

Los pacientes que no tenían una reactividad plaquetaria alta (n = 522) recibieron una dosis estándar de clopidogrel de 75 mg tras una dosis de carga de 600 mg. De, aproximadamente, 1/3 parte (n = 219) de los pacientes que, se consideró, tenían una alta reactividad plaquetaria, el 58% (n = 128) recibieron una dosis alta de clopidogrel y los restantes (n = 91) cambiaron a prasugrel (dosis de carga de 60-mg seguido de una dosis de mantenimiento de 10 mg). La dosis alta de clopidogrel consistió en dosis de carga adicionales de 600 mg hasta 4 veces, en función de los resultados obtenidos en la prueba de la función plaquetaria para llevar los niveles de reactividad plaquetaria a rangos normales.

Prasugrel Parece una Opción Mejor

Tras la PCI, tanto prasugrel como la dosis alta de clopidogrel redujeron los niveles de reactividad plaquetaria de los pacientes con reactividad alta con respecto a los niveles basales (P < 0.0001 para ambos). Sin embargo, el tratamiento con prasugrel generó una inhibición plaquetaria más potente que los bolos repetidos de clopidogrel en el momento del alta hospitalaria (P < 0.0001).

En la fase de mantenimiento, la dosis de 10 mg de prasugrel se asoció a un aumento de la reactividad plaquetaria (P < 0.0001), si bien el 86% de los pacientes que seguían este tratamiento, se mantuvieron por debajo del umbral de reactividad plaquetaria alta. En cambio, el tratamiento con clopidogrel generó un rebote de la reactividad durante la fase crónica (P < 0.0001), volviendo el 51% de los pacientes a un estado de reactividad plaquetaria alta.

Al cabo de 1 año, el riesgo del punto final compuesto primario (mortalidad por todas las causas, trombosis del stent, IM no fatal y ACV) reveló un aumento de 1.7 veces entre los pacientes con reactividad plaquetaria alta comparado con aquellos con valores dentro del rango normal (cociente de riesgos instantáneos-CRI 1.67; IC del 95% 1.11-2.51; P = 0.015). En total, la mortalidad por todas las causas al cabo de 1 año estuvo en torno al 8.1%.

Comparados con los pacientes que mostraban una reactividad plaquetaria normal, aquellos con una alta reactividad alta que recibieron una dosis alta de clopidogrel corrieron más riesgos de sufrir episodios trombóticos y hemorrágicos (tabla 1).

Tabla 1. Resultados Clínicos al cabo de 1 Año

 

Sin RPA
(n = 522)

RPA + Clopidogrel
(n = 128)

CRI

(IC del 95%)

Punto Final Compuesto Primario

10.92%

22.66%

2.27 (1.45-3.55)

Mortalidad por Todas las Causas

6.32%

16.41%

2.77 (1.60-4.79)

Trombosis Definitiva/Probable del Stent

1.92%

6.25%

3.48 (1.37-8.83)

IM

5.17%

9.38%

2.02 (1.02-3.99)

ACV

0.57%

0.78%

1.52 (0.16-14.57)

RVD

18.2%

17.19%

1.22 (0.76-1.96)

Hemorragias Graves

4.79%

9.38%

2.09 (1.05-4.17)

Abreviaturas: RPA: reactividad plaquetaria alta.

 En cambio, los pacientes con reactividad plaquetaria alta que cambiaron a prasugrel arrojaron índices de complicaciones trombóticas similares a los del grupo con reactividad normal, no observándose diferencia alguna en el punto final primario (CRI 0.90; IC del 95% 0.44-1.81; P = 0.76) ni en ninguno de sus elementos.

 Tras ajustar por las características basales, comparada con el prasugrel, la dosis alta de clopidogrel siguio arrojando un aumento del riesgo del punto final compuesto primario de 2.5 veces (CRI 2.53; IC del 95% 1.08-5.93; P < 0.03). Además, el análisis multivariado confirmó que el tratamiento con una dosis alta de clopidogrel fue un predictor independiente del punto final primario en pacientes con reactividad plaquetaria alta (CRI 1.90; IC del 95% 1.17-3.08; P = 0.01).

 La Dosis Alta de Clopidogrel es ‘Insuficiente’

 “La dosis alta de prasugrel parece tener un efecto clínico insuficiente a la hora de superar el mayor riesgo de episodios en pacientes SCA con RPA,” aseguran el Dr. Aradi y sus colegas. “Por eso, nuestro registro es importante para sugerir que cambiar el tratamiento de los pacients pasándoles a prasugrel podrían reducir su riesgo de sufrir episodios trombóticos a un nivel similar al de los pacientes que no tienen una reactividad plaquetaria alta.”

 Además, aseguran que los resultados sugieren que agentes antiplaquetarios potentes como el prasugrel tienen interacciones más complejas con la reactividad plaquetaria alta que el clopidogrel en lo que a hemorragias graves y trombosis del stent se refiere, ya que el tratamiento con una dosis alta de clopidogrel se asoció a índices más altos de estos dos resultados.

 Los autores reconocen que los índices hemorrágicos más bajos que acarrea el prasugrel “podrían ser, en cierto modo, sorprendentes a la luz de los resultados del ensayo TRITON; no obstante, administramos prasugrel, selectivamente, a pacientes con una reactividad plaquetaria alta y no a una población general analizada en el citado ensayo.” En este sentido, concluyen, “los resultados no deberían de refutar el mayor riesgo hemorrágico secundario al prasugrel en una población general de pacientes con SCA, pero podrían sugerir que pacientes seleccionados (tales como aquellos que tienen una reactividad plaquetaria alta al clopidogrel) podrían tolerar una inhibición P2Y12 más potente sin un mayor riesgo hemorrágico asociado.”

 Abogan por más investigaciones y estudios aleatorizados pero previenen a la hora de usar una dosis escalada de clopidogrel.

 Detalles del Estudio

 Por lo general, la cohorte consistió en una cohorte de pacientes no seleccionados de muy alto riesgo víctimas de un SCA con un 85% de cuadros de IAM, un 48% de cuadros STEMI y un 4.5% de shock cardiogénicos. Los pacientes con una reactividad plaquetaria alta eran más jóvenes y propensos a diabetes, STEMI y más coronariopatías complejas reflejadas por una longitud total del stent implantado más larga. En cambio, aquellos pacientes con una reactividad plaquetaria alta tratados con prasugrel o una dosis alta de clopidogrel tenían características basales parecidas, salvo por un mayor uso de estatinas y beta bloqueadores del grupo a tratamiento con prasugrel.

 Fuente:

Aradi D, Tornyos A, Pintér T, et al. Optimizing P2Y12-receptor inhibition in acute coronary syndrome patients based on platelet function testing: Impact of prasugrel and high-dose clopidogrel. J Am Coll Cardiol. 2014;Epub ahead of print.

 Declaración:

  • El Dr. Aradi dijo haber recibido subvenciones para su investigación de Verum Diagnostica y honorarios como conferenciante de Abbott Vascular, AstraZeneca, Bayer, Eli Lilly/Daiichi Sankyo, Krka, Pfizer, Roche y Verum Diagnostica.

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