Menores Índices de Hemorragias Cuando los Hospitales hacen un Mayor Uso de las PCI Radiales

Los hospitales que, durante estos últimos años, han hecho un mayor uso de las intervenciones coronarias percutáneas (PCI) mediante abordaje transradial logran índices más bajos tanto de hemorragias en el punto de acceso/abordaje como de hemorragias totales que aquellos centros que siguen utilizando, principalmente, el abordaje femoral, según un estudio de registro de hospitales norteamericanos presentado el pasado 4 de junio de 2014 en las Sesiones Científicas sobre Calidad en los Cuidados e Investigación de los Resultados, organizadas por la Asociación Americana del Corazón en ­Baltimore (Maryland). 

El estudio se publicó, simultáneamente, en Internet, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes.

Utilizando el Registro CathPCI del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares, el Dr. Steven M. Bradley, del Sistema de Atención Sanitaria de Veteranos del este de Colorado (Denver, Colorado) y sus colegas examinaron cambios en el en el uso de PCI transradiales en 818 hospitales norteamericanos, entre julio de 2009 y junio de 2012. Todos incluían centros que utilizaron, desde el principio, PCI radiales en más del 10% de todos los casos.

El paso, de cada hospital, de ningún uso a adopción del abordaje transradial, durante un período de 3 años, se dividió en 4 categorías en función del uso:

• Muy bajo (n = 327; del 0.2% al 1.8%)
• Bajo (n = 314; del 0.9% al 8.9%)
• Moderado (n = 136; del 1.6% al 27.2%)
• Alto (n = 41; del 1.0% al 45.1%) 

Los centros que más utilizaban el abordaje transradial solían ser hospitales universitarios y no solían ser estados de la costa oeste.

En 2012, aproximadamente el 40% de los hospitales siguió utilizando PCI transradiales en menos del 2% de los pacientes. No obstante, otro 40% de los hospitales aumentó el uso en casi un 9%. Solo el 5% de los hospitales del estudio alcanzó índices de PCI transradiales cercanos al 50%.

A Mayor Uso Radial, Menos Hemorragias 

Para el resultado primario de hemorragias en el punto de acceso, los descensos observados entre el primer y último cuarto de observaciones se apreciaron en todas las categorías de uso de abordaje transradial. No obstante, comparados con aquellos hospitales con subidas bajas o muy bajas, los hospitales con subidas moderadas o altas arrojaron descensos más ostensibles de las hemorragias en el sitio de acceso/abordaje ajustadas según el riesgo (RR-riesgo relativo 0.45 frente a 0.65; P =.002 para la comparativa).

Los resultados fueron similares tanto para las hemorragias en el punto de acceso/abordaje como para los índices hemorrágicos totales en los análisis secundarios que ajustaron por estrategia antitrombótica y uso de dispositivos de cierre vascular, además del riesgo hemorrágico (tabla 1).

Tabla 1. Riesgo Hemorrágico según Cambio Hospitalario en el Uso del Abordaje Radial: RR (IC del 95%)^a

^aRR (riesgo relativo) para el último frente al primer cuarto de observación; ajustado según la estrategia antitrombótica y el uso de dispositivos de cierre vascular.

Aunque las tendencias temporales en el uso de contraste fueron similares entre una y otra categoría hospitalaria de cambio en el uso transradial, el tiempo de fluoroscopia fue, tímidamente, más alto en aquellos hospitales con aumentos entre moderados y altos que en hospitales donde el cambio fue mínimo (1.3 minutos frente a 0.2 minutos; P = .01).

Los Descensos Hemorrágicos se Mantienen

“Nuestros hallazgos sugieren que los centros que pasan a utilizar, con mayor frecuencia, el abordaje transradial logran descensos más duraderos de las hemorragias perioperatorias que aquellos centros que siguen utilizando un abordaje, predominantemente, femoral cuando realizan una PCI,” según el Dr. Bradley y sus colegas.

Aunque reconocen que “los índices de complicaciones hemorrágicas han ido en descenso en los últimos años, lo cual podría ser reflejo de cambios continuados en las estrategias antitrombóticas, gracias a un mayor uso de bivalirudina y un menor uso de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa,” se mantuvieron descensos sostenidos en los índices hemorrágicos tras ajustar por estrategias antitrombóticas y uso de dispositivos de cierre vascular.

En lo que al tímido aumento de los tiempos de flluoroscopia se refiere, el Dr. Bradley y sus colegas aseguran que “probablemente refleje un mayor uso de fluoroscopia para guiar a los operadores por los vasos de las extremidades superiores o bien durante la canulación de la arteria coronaria.” Tampoco, “queda claro si este aumento en los tiempos de fluoroscopia refleja diferencias notables en la dosis de radiación y el subsiguiente riesgo de resultados adversos en los propios pacientes,” advierten.

Los Datos Desacreditan los Mitos sobre el Abordaje Radial

“Creo que esta es otra reflexión sobre una tendencia que muchos de nosotros hemos observado sobre un mayor uso del abordaje radial, en EE.UU.,” dijo el Dr. Ian C. Gilchrist, del Centro Médico Hershey (Hershey, PA) a TCTMD en entrevista telefónica.

“Siempre ha existido la preocupación de que la curva de aprendizaje o el volumen, relativamente bajo, de algunos operadores norteamericanos iba a suponer un riesgo cuando pasásemos a adoptar el abordaje radial, y podemos ver en cada uno de los grupos que todo lo que tenemos son beneficios,” dijo. “Si realizamos más intervenciones mediante abordaje radial, empezamos a obtener beneficios. Si realizamos muchas más, los beneficios aumentan.”

El Dr. Gilchrist añadió que los datos también contradicen el argumento de que los estudios que comparan intervenciones radiales y femorales no han utilizado intervenciones femorales modernas con antitrombóticos mejorados y dispositivos de cierre como el elemento comparador. “Incluso restando este cambio secular, con el paso del tiempo, el abordaje radial sigue siendo mejor, tal y como revela este estudio,” añadió.

Por último, el Dr. Gilchrist observó que el mayor tiempo de fluoroscopia de las intervenciones radiales observado en el estudio es, de algún modo, engañoso, ya que la base de datos del NCDR no mide la dosis de radiación sino el tiempo que el tubo de rayos X permanece conectado.

“Un minuto de tiempo de fluoroscopia se mide como un minuto ya sea fluoroscopia o cineangiografía, que utiliza muchos tiempo radiación que la fluoroscopia,” concluyó. En Reino Unido, donde el abordaje radial representa el 50% de todas las PCI que se realizan, el uso tanto de la fluoroscopia como del contraste han resultado ser similares en las intervenciones radiales comparado con las femorales, dijo, añadiendo que la experiencia y comodidad de la técnica es la explicación más probable.

Declaraciones:

• Los Dres. Bradley y Gilchrist no declararon conflicto de interés alguno.

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