Menos ACV con Presiones Arteriales Menor que 140 mm Hg Animan a Rebajar los Umbrales
Un nuevo
análisis está poniendo en tela de juicio los actuales umbrales de tratamiento
de la presión arterial después de que el 8º Comité Nacional Conjunto (JNC8)
hallara evidencias de daños entre los participantes, sobre todo en sujetos
hispanos y afroamericanos cuyas presiones arteriales sistólicas estaban entre
140 y 150 mm Hg.
Comparados con las personas cuya presión arterial sistólica es más baja, aquellos pacientes cuyos niveles superan los 140 mm Hg, un rango que abarca a un grupo de pacientes no aptos para recibir tratamiento según las recomendaciones del JNC8, corrían un mayor riesgo de sufrir ACV, según los investigadores.
Implicaciones Los hallazgos avalan las recomendaciones de AHA/ACC para el tratamiento de pacientes con presiones arteriales sistólicas > 140 mmHg, un umbral más bajo que el de las actuales dianas propuestas por las directrices del JNC8. |
“Cuando el JNC8 dijo, en sus recomendaciones revisadas, que debería de subirse el umbral para presiones arteriales sistólicas de 140 mm Hg a 150 mm Hg en personas de más de 60 años sin diabetes ni enfermedad renal crónica, nos preocupamos,” tal y como aseguró el investigador principal, Dr. Ralph Sacco, de la Universidad de Miami en Florida, a TCTMD. “Cómo médicos especialistas en la prevención de ACV, sabemos que una presión arterial alta es el único factor de riesgo importante modificable para los ACV. Nos preocupó que cambiar el umbral de tratamiento de la presión arterial sistólica pudiese ser muy deletéreo para el riesgo de sufrir ACV.”
Los nuevos datos, extraídos de un subgrupo de participantes inscritos en el NOMAS (Estudio Observacional del Norte de Manhattan), reveló que comparados con sujetos cuya presión arterial sistólica estaba por debajo de los 140 mm Hg, aquellos pacientes con presiones arteriales entre 140 y 149 mm Hg corrían un mayor riesgo de sufrir ACV cercano al 72%. Este mayor riesgo fue, incluso, más acusado entre hispanos y personas de raza negra no hispanas.
Los resultados del estudio se publicaron el pasado 1 de febrero de 2016 en Hypertension.
Controversia tras la Publicación del JNC8
La publicación de las recomendaciones del JNC8 en diciembre de 2013 sobre prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial vio cómo el comité relajaba las dianas de presión arterial en pacientes ancianos y en pacientes más jóvenes con diabetes y enfermedad renal crónica. En pacientes ancianos, de 60 ó más años, el grupo de redacción del JNC8 recomienda, ahora, administrar tratamiento si la presión arterial sistólica es >150 mm Hg (ó si la presión arterial diastólica es ≥ 90 mm Hg) y proceder a tratar por debajo de estas dianas.
Cuando se publicaron las recomendaciones del JNC8, Sacco dijo que a él y a muchos les preocuparon las implicaciones que podría tener cambiar los umbrales de tratamiento, sobre todo en sujetos hispanos y afroamericanos, un subgrupo poblacional que “corre uno de los mayores riesgos de sufrir ACV y la mayor prevalencia de todas de hipertensión arterial incontrolada.”
En el NOMAS, los investigadores estudiaron a 1.750 sujetos de 60 ó más años sin ACV, diabetes ni enfermedad renal crónica. Algo menos de la mitad de los participantes eran hispanos, mientras que los participantes de raza blanca no hispanos y los participantes de raza negra no hispanos estaban representados por igual y constituían el resto de la cohorte. En líneas generales, el 43% de los participantes tenía una presión arterial sistólica < 140 mm Hg, el 20% entre 140 y 149 mm Hg y el 37% una presión arterial sistólica ≥ 150 mm Hg. Durante el período de seguimiento que se hizo de 13 años de duración, hubo 182 ACV incidentales, incluidos 150 ACV isquémicos y 18 episodios hemorrágicos.
Tras ajustar por múltiples factores de riesgo, los sujetos cuya presión arterial sistólica se situaba entre 140 y 149 mm Hg, que está por debajo del umbral que marca ahora el JNC8 para inicial el tratamiento, corrían un riesgo importante de sufrir ACV. “Nuestro estudio revela que una presión arterial sisólica de 140 a 149 mm Hg probablemente sea tan perjudicial como una presión arterial por encima de 150 mm Hg para esta población de pacientes, dijo Sacco.
La relajación de los umbrales de tratamiento del JNC8 es un asunto controvertido y no avalado por otras organizaciones profesionales. De hecho, el apoyo para aumentar los umbrales para empezar el tratamiento ni siquiera fue unánime entre los miembros del JNC8, cinco de los cuales se mostraron contrarios a la decisión de pasar de 140 a 150 mm Hg en personas de 60 ó más años.
Las directrices europeas recomiendan ahora tratar a todos los pacientes que estén por debajo de 140 mm Hg y la Sociedad Americana de la Hipertensión solo recomienda un umbral para empezar el tratamiento >150 mm Hg en personas de 80 o más años. La Asociación Americana del Corazón, el Colegio Americano de Cardiología y los Centros para el Control de Enfermedades recomiendan, todos ellos, una diana de presión arterial < 140 mm Hg (definida la presión arterial perfecta por debajo de 120/80 mm Hg).
El SPRINT Cambia Otra Vez los Umbrales
Hace tan solo unos meses, los investigadores del SPRINT causaron un revuelo enorme en el campo de la hipertensión cuando publicaron sus importantes resultados de índices ostensiblemente más bajos de episodios cardiovasculares y mortalidad por todas las causas en pacientes hipertensos de alto riesgo que alcanzaban dianas de presión arterial sistólica de 120 mm Hg. En más de 9.000 pacientes con hipertensión pero sin diabetes, aquellos que alcanzaron esta baja diana corrían un menor riesgo del 25% de sufrir episodios cardiovasculares que aquellos con dianas por debajo de 140 mm Hg. Los que alcanzaban esa diana corrían un menor riesgo de mortalidad por todas las causas del 27% y un menor riesgo de muerte cardiovascular del 43%.
viene a sumarse a la evidencia de los ensayos clínico aleatorizados que aseguran que una presión arterial sistólica más baja y más controlada es mejor para los pacientes. En el SPRINT, a diferencia de su análisis, el descenso en la ocurrencia de ACV no fue muy llamativo con presiones arteriales alcanzadas más bajas, aunque advierte que el ensayo fue interrumpido prematuramente por la clara ventaja observada en reducir la presión arterial por debajo de 120 mm Hg.
Aunque se espera que las directrices cambien a resultas del SPRINT, Sacco recomienda tratar a todos los pacientes de 60 o más años de edad sin diabetes ni enfermedad renal crónica siempre y cuando su presión arterial sistólica esté por encima de 140 mm Hg. En pacientes más jóvenes, según el SPRINT, se recomienda que administrar tratamiento para alcanzar presiones sitólicas de 120 mm Hg “probablemente sea el rumbo que hemos de tomar,” dijo.
Hablando para TCTMD, el Dr. Sripal Bangalore, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva York advirtió que la media de edad de los pacientes del análisis NOMAS estuvo en torno a los 72 años, por encima de la media de edad del SPRINT. El ensayo SPRINT no incluyó a un gran número de pacientes más mayores, siendo observados aquí el 28% de la población de, al menos, 75 años de edad y el correspondiente beneficio de 120 mm Hg.
En cuanto al análisis NOMAS, Bangalore dijo que la evidencia de beneficio con presiones arteriales sistólicas más bajas no ha de sorprendernos, sobre todo a la luz de los positivos datos del SPRINT. Aunque los umbrales para empezar el tratamiento del JNC8 son controvertidos, dijo, la publicación del SPRINT ha hecho que los médicos cambien su punto de mira a umbrales todavía más bajos que los descritos en el NOMAS.
El nuevo análisis nos da un mensaje consistente, no obstante, en el sentido de que se observa un descenso beneficioso en la ocurrencia de ACV con presiones arteriales sistólicas más bajas. Bangalore, que no tuvo nada que ver con el análisis del NOMAS, dijo que a pesar de que los resultados confirmaban que dianas más bajas son mejores en lo que a la presión arterial sistólica se refiere, el tratamiento ha de ser individualizado para cada paciente. Aunque los médicos están bajando, todavía más, los niveles, están felices con presiones arteriales más alta en paciente muy ancianos/débiles y en riesgo de sufrir caídas. “Hay muchos factores a tener en cuenta como por ejemplo cuánta medicación toman, qué están intentando bajar con dicha medicación y cuál puede ser el riesgo de tener resultados adversos,” concluyó Bangalore.
Fuente:
Dong C,
Della-Morte D, Rundek T, et al. Evidence to maintain the systolic blood
pressure treatment threshold at 140 mmHg for stroke prevention. Hypertension. 2016;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Este estudio está financiado por una subvención del Instituto Nacional norteamericano de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares y el Centro Nacional norteamericano de Ciencias Translacionales Avanzadas.
- Bangalore no declaró conflicto de interés alguno.
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Michael O’Riordan is the Managing Editor for TCTMD. He completed his undergraduate degrees at Queen’s University in Kingston, ON, and…
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