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En aquellos pacientes que se someten a intervenciones coronarias percutáneas (PCI), la terapia antiplaquetaria intensificada según la prueba de la reactividad plaquetaria es capaz de reducir la mortalidad cardiovascular y la trombosis del stent, según un meta análisis publicado en Internet el pasado 15 de junio de 2012, previo a su edición impresa en el International Journal of Cardiology. De hecho, a mayor riesgo basal de trombosis del stent de los pacientes, más se benefician los pacientes de la citada prueba.

Para el estudio, un equipo dirigido por el Dr. Dániel Aradi, de la Universidad de Pécs (Pécs, Hungría), analizó los datos de 10 ensayos aleatorizados (4.213 pacientes) publicados entre 2008 y 2011 que hablaban del impacto clínico de la terapia antiplaquetaria intensificada, basada en la prueba de la reactividad plaquetaria específica del ADP, comparado con una dosis estándar de clopidogrel. Los estudios fueron muy variados en lo que al protocolo se refiere, con diferencias en el perfil de riesgo de la población de pacientes, el punto final primario, la prueba de la función plaquetaria utilizada y la estrategia antiplaquetaria intensificada aplicada.

Más es Mejor

En los resultados conjuntos, la terapia intensificada redujo la mortalidad cardiovascular, la trombosis  definitiva o probable del stent según definición del Consorcio de Investigación Académica y los IM no fatales, así como el compuesto de dichos puntos finales, sin aumentar el índice de episodios hemorrágicos graves. En total, el beneficio clínico neto (muerte cardiovascular, IM, trombosis definitiva o probable del stent y episodios hemorrágicos graves) también fue favorable al régimen intensificado (gráfico 1).

Gráfico 1. Resultados Clínicos tras Terapia Antiplaquetaria Intensificada

CP: cociente de probabilidades

 

El análisis de los efectos específicos del tratamiento reveló que repetir las dosis de carga del clopidogrel redujo la trombosis precoz del stent (CP 0.10; P = 0.008) y los IM (CP 0.09; P = 0.006), la infusión del inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa (GPI) redujo la mionecrosis perioperatoria (CP 0.42; P = 0.002) y las dosis de mantenimiento más altas de clopidogrel redujeron la mortalidad cardiovascular (CP 0.42; P = 0.03).

Ningún Impacto derivado de la Diversidad de los Ensayos

Los ensayos fueron parecidos en lo que a los efectos de la terapia guiada por reactividad plaquetaria se refiere sobre la muerte cardiovascular, la trombosis del stent o las hemorragias graves. Asimismo, los resultados siguieron siendo consistentes tras analizar a muchos subgrupos de pacientes y factores del estudio tales como la longitud del seguimiento y el tamaño de la muestra.

No obstante, aseguran los autores, se observaron ciertas tendencias hacia un menor beneficio isquémico y un mayor riesgo hemorrágico en estudios de pacientes de menor riesgo, lo que les animó a realizar análisis meta regresivos para evaluar el efecto del riesgo basal. Estos análisis demostraron que los ensayos que incluyeron a pacientes de mayor riesgo de trombosis del stent revelaron un mayor beneficio neto si bien la ventaja derivada del tratamiento intensificado se disipó en todos aquellos pacientes de bajo riesgo de trombosis del stent.

“De ahí que nuestros resultados avalen, ante todo, la importancia de la prueba de la reactividad plaquetaria en pacientes de alto riesgo de trombosis del stent, en quienes la terapia antiplaquetaria intensificada según la prueba de la función plaquetaria parece segura y efectiva,” aseguran los autores. Además dicha prueba es muy atractiva desde el punto de vista económico dada la diferencia de costes que existe entre el genérico clopidogrel y los antagonistas del receptor del ADP de última generación, añaden.

Función Plaquetaria Dirigida

En entrevista telefónica con TCTMD, el coautor del estudio, Dr. Matthew J. Price, de la Clínica Scripps (La Jolla, CA), reconoció que los resultados de cualquier meta análisis deberían de “interpretarse con suma cautela.” En cualquier caso, dijo, “determinadas cuestiones podrían ayudarnos a aplicar la prueba de la función plaquetaria fuera del ámbito de los ensayos clínicos aleatorizados definitivos.”

Una de estas cuestiones es que los pacientes que corren mayor riesgo de sufrir episodios cardiovasculares podrían ser los que más se benefician de la prueba, explicó. Otra cuestión, una que otorga credibilidad al análisis, es que el punto final que reveló la mejora más sólida y consistente con el tratamiento intensificado, es decir, la trombosis del stent, es al que más se le relaciona con la eficacia de la terapia antiplaquetaria.

“La clave es: ¿Somos capaces de identificar a aquellos pacientes que mayor riesgo isquémico corren y en quienes calcular la función plaquetaria podría ofrecerles algún beneficio clínico?,” se preguntó el Dr. Price. Lamentablemente, añadió, con la llegada del genérico clopidogrel y con las actuales indicaciones para el prasugrel y el ticagrelor, es todo un reto conseguir financiación para un ensayo amplio y dotado de las herramientas necesarias que nos permita aclarar esta cuestión de una vez por todas.

“Ante la falta de un ensayo aleatorizado concluyente a este respecto, tenemos que emplear las señales de los datos que tenemos para crear un marco en el que podamos incorporar la prueba de la function plaquetaria al manejo de los pacientes y así mejorar los resultados clínicos,” advirtió.

Escepticismo ante Anteriores Ensayos Negativos

Analizando los mismos datos, el Dr. Deepak L. Bhatt, del Hospital Brigham de Mujeres de Bostons (Boston, MA), llevó a una conclusión totalmente distinta.

“Yo diría que el hallazgo más importante es que en pacientes de alto riesgo es mejor una terapia antiplaquetaria potente que una menos potente,” dijo a TCTMD en una entrevista telefónica. “Aunque esto es algo que ya sabemos de los ensayos aleatorizados.” Además, el estudio también sugiere que se extrae un cierto beneficio de la prueba de la función plaquetaria, añadió. Aunque sigue siendo necesario un ensayo aleatorizado, prospectivo y concluyente con resultados positivos antes de que los médicos puedan justificar su decisión de adoptar esta estrategia en su práctica diaria, insistió, añadiendo que, “ahora tenemos 2 extensos ensayos bien elaborados y diseñados, el GRAVITAS y el TRIGGER PCI, y ambos son negativos.”

El manejo de pacientes sometidos a PCI es complejo y muchas cuestiones podrían falsear cualquier información incremental obtenida de la prueba de la función plaquetaria, explicó el Dr. Bhatt. “Por lo pronto, lo que hay que hacer es, sencillamente, basar las decisiones de si cambiar la terapia antiplaquetaria en factores clínicos,” dijo.

En cualquier caso, podría haber circunstancias especiales en las que dicha prueba estuviera justificada, observó el Dr. Bhatt, por ejemplo cuando un paciente ha sufrido múltiples trombosis del stent, adherencia antiplaquetaria  y una mala aposición del stent. “Ese paciente puede esperar a un ensayo aleatorizado,” concluyó. “Pero por lo general, creo que es prematuro hacer la prueba de forma rutinaria porque la verdad es que no sabemos, a ciencia cierta, qué hacer con toda esa información. Y lo que hacemos, lo hacemos según lo que creemos pero podríamos estar equivocados, lo cual podría aumentar las hemorragias sin reducir los episodios isquémicos.”

“Para mí, este meta análisis es simplemente generador de hipótesis, no una prueba,” concluyó.

Detalles del Estudio

Para intensificar el tratamiento estándar, 2 ensayos utilizaron infusión GPI perioperatoria, 2 administraron dosis de carga repetidas de 600 mg of clopidogrel, 4 utilizaron una mayor dosis de mantenimiento de clopidogrel y 1 ensayo cambió al prasugrel. La prueba de la función plaquetaria se llevó a cabo con las herramientas VerifyNow (Accumetrics, San Diego, CA), Multiplate (Roche/Verum Diagnostica, Munich, Alemania), VASP o la agregometría de transmisión de luz.

Si se usaron GPI perioperatorios o repetidas dosis de carga de clopidogrel, los resultados se tabularon 30 días después de iniciar el tratamiento intensificado; de lo contrario, se calcularon al final del protocolo intensificado.

 

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Fuente:
Aradi D, Komócsi A, Price MJ, et al. Efficacy and safety of intensified antiplatelet therapy on the basis of platelet reactivity testing after percutaneous coronary intervention: Systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol. 2012;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• El Dr. Aradi no declaró conflicto de interés económico alguno.
• El Dr. Price dijo ser asesor de Accumetrics, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb/Sanofi-Aventis, Daiichi Sankyo/Eli Lilly, Medicure y Merck y haber recibido honorarios como conferenciante de AstraZeneca and Daiichi Sankyo/Eli Lilly.
• El Dr. Bhatt dijo haber recibido becas para su investigación de Amarin, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eisai, Ethicon, Medtronic, Sanofi-Aventis y The Medicines Company.

 

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