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La mayor incidencia del infarto de miocardio (IM) observada al usar 2 stents liberadores de fármacos (SLF) para tratar lesiones de bifurcación comparado con la colocación de un SLF provisional se debe al menos en parte a una mayor tasa de trombosis del stent, según un meta-análisis publicado en Internet el pasado 12 de junio de 2013, antes de su impresión en JACC: Cardiovascular Interventions. Según los autores, el hallazgo sugiere el uso de la terapia antiplaquetaria más agresiva en el entorno de doble colocación de SLF.

Investigadores encabezados por el Dr. Marco Zimarino, del Instituto de Cardiología y Centro de Excelencia sobre el Envejecimiento (Chieti, Italia), analizaron los datos de 6 961 pacientes inscriptos en 5 estudios aleatorizados y 7 estudios de observación que compararon las estrategias de un solo SLF (n = 5 093) con doble SLF (n = 1 868) en lesiones de bifurcación entre enero de 2001 y diciembre de 2011.

En general, el riesgo de trombosis del stent definida, punto final primario, aumentó más de dos veces con la colocación de stent en comparación con la de un solo stent, aunque en un subanálisis el aumento solo fue significativo entre los estudios de observación. El IM también fue más común después de la colocación del stent doble, mientras la mortalidad por todas las causas y TVR ocurrieron a tasas similares entre las 2 estrategias (Tabla 1).

Tabla 1. Riesgo relativo de la colocación de stent doble en la bifurcación en comparación con la colocación de un solo stent

Además, el meta-análisis de regresión mostró a una asociación entre el riesgo relativo de trombosis del stent y el IM (P = 0.040).

Los autores señalaron varias limitaciones del estudio, entre las que se incluyen:

• Inclusión tanto de ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) como de estudios de observación
• Uso de técnicas diferentes de colocación del stent doble en los estudios
• Uso exclusivo de SLF de primera generación

Dos culpables del IM

En una comunicación por correo electrónico con TCTMD, el Dr. Zimarino identificó 2 fuentes separadas temporalmente de aumento del riesgo de IM con una estrategia de SLF doble. “El riesgo perioperatorio está relacionado con la técnica en sí misma, que es más compleja que la de un solo SLF, mientras, durante el seguimiento, el aumento del IM 'espontáneo' posiblemente está relacionado con la trombosis del SLF,” dijo el Dr. Zimarino.

Sin embargo, el Dr. Somjot S. Brar, de Kaiser Permanente (Los Ángeles, California), pone el énfasis en el IM perioperatorio. “Pienso que la trombosis del stent probablemente explica una minoría de los IM,” declaró el Dr. Brar a TCTMD en una entrevista telefónica, señalando que no hay relación entre las tasas de trombosis del SLF y el IM apreciadas en el estudio. “El 2% de la tasa de trombosis del stent no explica esta tasa de 8% de IM,” enfatizó el Dr. Brar, y añadió que los IM perioperatorios podrían ser mucho más importantes. 

En ocasiones es necesaria la colocación de stent doble 

“Una de las cosas que se pierde en toda esta literatura sobre la colocación de 1 stent vs. 2 stent es que definitivamente existen pacientes para los cuales hay que utilizar una estrategia de 2 stent desde el inicio,” añadió el Dr. Brar. “Sólo porque la literatura muestre bastante consistentemente un aumento de la tasa de efectos secundarios con 2 stents no significa que nunca se requiera el uso de 2 stents.” 

En una entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Samin Sharma, del Centro Médico Mount Sanai (Nueva York, Nueva York), coincidió, señalando que la trombosis del stent es una explicación plausible del exceso de IM, pero aún es solo una explicación "generadora de hipótesis". 

La cuestión principal para los clínicos es decidir qué pacientes necesitarán de antemano un stent de rama lateral, enfatizó el Dr. Sharma. “Sabemos que se obtendrá un peor resultado en los casos donde se debería usar 2 stents, pero se trata de usar 1 stent y luego colocar un stent de rescate [si es necesario]. El objetivo debería ser identificar los casos con una rama lateral grande y angulada y enfermedad efusiva y proceder directamente con un abordaje de 2 stent en quizás 30% al 35% de las lesiones de bifurcación,” dijo el Dr. Sharma. 

En general, es importante distinguir los casos donde se puede ayudar, enfatizó, y dejar tranquilas las ramas laterales más pequeñas y menos anguladas con menos enfermedad, en las que probablemente no hará bien.

El camino a seguir depende del mecanismo 

Para tratar de prevenir los efectos secundarios de la colación del stent doble, los autores del estudio sugieren una terapia antiplaquetaria más agresiva. El Dr. Sharma apoyó este enfoque y sugirió el uso de prasugrel o ticagrel, y posiblemente un inhibidor IIb/IIIa, como el abciximab o eptifibatida para impedir la trombosis y el IM perioperatorio — aunque es discutible si este tratamiento adicional es necesario con el SLF de segunda generación. 

El Dr. Brar, por otra parte, afirmó que la trombosis del stent no provoca la ocurrencia de IM y por tanto, es poco probable que la terapia antiplaquetaria agresiva sea de mucho beneficio. En cambio considera que lo que provoca los IM perioperatorios podría ser la complejidad técnica de la estrategia de 2 stent con las manipulaciones suplementarias requeridas. “La oportunidad radica en sistemas de bifurcación dedicados que podrían permitir que el procedimiento se haga de manera más simplificada y sistemática,” dijo el Dr. Brar. Entender el mecanismo es importante, concluyó el Dr. Brar, porque es poco probable que se realicen ensayos definitivos en una pequeña población como esta.

 

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Fuente:
Zimarino M, CorazziniA, Ricci F, et al. Late thrombosis after double versus single drug-eluting stent in the treatment of coronary bifurcations: A meta-analysis of randomized and observational studies. J Am Coll Cardiol Intv.2013; publicación electrónica antes de su impresión.

 

Declaraciones:

• Los doctores Zimarino y Brar no declararon conflicto de interés económico alguno.
• El Dr. Sharma declaró haber trabajado en las oficinas de conferenciantes de Boston Scientific y Abbott.

 

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