Meta Análisis: Buen Perfil Hemorrágico con Dabigatran comparado con Warfarina en el Tratamiento de TEV y FA
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Comparado con la warfarina, el uso del inhibidor directo de la trombina, dabigatran, provoca menos hemorragias totales e intracraneales, a costa, eso sí, de un mayor riesgo de sufrir hemorragias gastrointestinales en pacientes con fibrilación auricular (FA) o tromboembolismo venoso (TEV). Los resultados del meta análisis se publicaron en Internet el pasado 26 de diciembre de 2013, previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology.
Investigadores dirigidos por el Dr. Mark J. Eisenberg, de la Univesidad McGill (Montreal, Canadá), analizaron los datos de 4 ensayos controlados, aleatorizados multicentro que compararon dabigatran y warfarina en 17.466 pacientes.
Los ensayos incluidos fueron:
- RE-LY (n = 12.098)
- PETRO (n = 236)
- RE-COVER (n = 2.564)
- RE-COVER II (n = 2.568)
RE-LY y PETRO consistieron en pacientes con FA y los otros 2 en pacientes con TEV. Un quinto ensayo, RE-MEDY (n = 2.866), también con pacientes víctimas de TEV, se incluyó en una revision sistémica pero no en el meta-análisis.
Menos Hemorragias Totales frente a la Warfarina
Cuando se recopilaron los datos de los 4 ensayos con pacientes sin solapamiento, dabigatran no se asoció a un mayor riesgo de hemorragias graves. Comparado con la warfarina, dabigatran se asoció a un menor riesgo de hemorragias totales, condicionado, mayormente, por un menor riesgo entre pacientes víctimas de un TEV (riesgo relativo-RR 0.72; IC del 95% 0.64-0.81) así como por un menor riesgo de hemorragias intracraneales. No obstante, dabigatran se asoció a un mayor riesgo de hemorragias gastrointestinales. Además, se observó una cierta tendencia hacia una menor mortalidad por todas las causas con dabigatran, si bien esto se observó, solo, en el ensayo RE-LY (table 1).
Tabla 1. Hemorragias, Mortalidad para Dabigatran frente a Warfarina
|
Riesgo Relativo |
IC del 95% |
Hemorragias |
|
|
Mortalidad |
0.90 |
0.80-1.01 |
Los pacientes a tratamiento con dabigatran del RE-COVER también arrojaron un menor riesgo de hemorragias intra-articulares o intramusculares (RR 0.29; IC del 95% 0.13-0.65).
‘Una Ventaja Importante’
El Dr. Eisenberg y sus colegas aseguran que el menor riesgo observado en la aparición de hemorragias intracraneales con el dabigatran “supone una importante ventaja en lo que a los antagonistas de la vitamina K se refiere, ya que las hemorragias intracraneales son una complicación que no es fácil tratar. Futuros ensayos sobre anticoagulantes deberían de entrar a valorar este resultado como parte de sus análisis de seguridad a fin de posibilitar una valoración continuada de este resultado tan importante a nivel clínico.”
Debido al mayor riesgo de hemorragias gastrointestinales, de casi el 50% con el dabigatran, descrito en el meta-análisis, los autores del estudio sugieren que la warfarina podría ser mejor para aquellos que corren un mayor riesgo de sufrir hemorragias gastrointestinales. “Además, futuros estudios deberían de analizar si los pacientes en riesgo de sufrir hemorragias gastrointestinales podrían, o no, beneficiarse del tratamiento profiláctico protector al tomar dabigatran,” explican.
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Michael D. Ezekowitz, de la Facultad de Medicina de la Universidad Thomas Jefferson (Philadelphia, PA), coincidió en que los hallazgos, aunque no sorprendentes, confirmaron un descenso consistente y “drástico” de las hemorragias intracraneales con cualquier dosis e indicación.
Una inconsistencia, sin embargo, es la propia dosis de dabigatran, que según el Dr. Ezekowitz varió, enormemente, en el PETRO y en el RE-COVER, lo cual es, a priori, importantísimo, añadió, ya que las hemorragias gastrointestinales son secundarias a la dosis. “Sucede con la dosis de 150 mg 2 veces/día, pero no con la de 110 mg 2 veces/día,” advirtió.
En lo que a la sugerencia de los autores se refiere de tratar a pacientes en alto riesgo de sufrir hemorragias gastrointestinales, el Dr. Ezekowitz dijo que el mayor índice de hemorragias intracranales hace que la warfarina sea una opción poco atractiva, al tiempo que el uso de agentes profilácticos tales como los inhibidores de la bomba de protones no ha podido ser demostrado en estudios prospectivos de pacientes a tratamiento con dabigatran o antagonistas de la vitamina K.
Pero un problema, todavía mayor, observó, es la incertidumbre que rodea a quién corre o no riesgo de sufrir una hemorragia gastrointestinal. “No hemos sido capaces, todavía, de identificar a estos pacientes,” concluyó el Dr. Ezekowitz, que añadió que los intentos por poner en marcha un estudio para investigar esta cuestión han sido, siempre, en vano, por problemas de financiación.
Detalles del Estudio
Los pacientes eran, predominantemente, varones, y tenían una media de edad en torno a los 55-71 años. En los ensayos sobre FA, los puntos finales de eficacia primarios fueron los episodios tromboembólicos o un compuesto de ACV o embolismos sistémicos. En los ensayos TEV, los puntos de eficacia primarios fueron los TEV recurrentes o fatales. Los puntos finales de seguridad se examinaron mediante análisis según tratamiento en todos los ensayos aleatorizados controlados (EAC), excepto en el ensayo RE-LY, que utilizó un análisis por intención de tratar.
Fuente:
Bloom BJ, Filion KB, Atallah R, et al. Meta-analysis of randomized controlled trials on the risk of bleeding with dabigatran. Am J Cardiol. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Eisenberg no declaró conflicto de interés alguno.
- El Dr. Ezekowitz dijo ser co-investigador principal del RE-LY, haber recibido honorarios como consultor, como conferenciante, una subvención de Aryx Therapeutics y Boehringer-Ingelheim; homorarios como consultor de Sanofi-Aventis y honorarios como conferenciante y una subvención de Portola Pharmaceuticals.
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L.A. McKeown is a Senior Medical Journalist for TCTMD, the Section Editor of CV Team Forum, and Senior Medical…
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