Meta-Análisis: Cilostazol Adyuvante Reduce la Necesidad de Volver a Revascularizar tras una PCI
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La incorporación del fármaco cilostazol a la terapia antiplaquetaria reduce la necesidad de volver a tener que revascularizar entre 6 meses y 1 año después de una intervención coronaria percutánea (PCI). Aunque la triple terapia no ejerce efectos positivos en los índices de muerte o infarto de miocardio (IM), tampoco aumentar el riesgo de hemorragia grave, según se desprende de un meta-análisis publicado en Internet el pasado 1 de marzo de 2012, previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology.
El Dr. Avi Shimony, y su equipo, de la Universidad McGill (Montreal, Canadá), identificaron 12 ensayos aleatorizados (n = 5.655) que hicieron una valoración la terapia antiplaquetaria doble con o son cilostazol. Los estudios eran de diferente tamaño, desde 60 a 1.212 pacientes. Dos incluían sólo stents de metal desnudo (SMD) y 6 sólo stents liberadores de fármacos (SLF) y 4 utilizaban ambos tipos de stent o no especificaban cuál.
La duración del seguimiento fue de 1 a 24 meses. Los datos se pusieron en común atendiendo a modelos de efectos aleatorios y fueron estratificados a corto (1 mes), medio (6-12 meses) y largo plazo (≥ 12 meses)
Transcurrido 1 mes, el cilostazol no pareció reducir la RLD (revascularización lesión diana) si bien la diferencia sí se hizo evidente a los 6-12 meses. En el único estudio que valoró la RLD más allá de 1 año (n = 900), el riesgo fue menor en todos aquellos pacientes que recibieron cilostazol adyuvante (gráfico 1).
Gráfico 1. Riesgo de RLD: Cilostazol Adyuvante frente a Terapia Antiplaquetaria Doble
|
RR |
IC del 95% |
Corto Plazo (1 Mes) |
0.61 |
0.03-12.33 |
Medio Plazo (6-12 Meses) |
0.57 |
0.39-0.84 |
Largo Plazo (≥ 12 Mesess) |
0.46 |
0.27-0.79 |
El riesgo de RLD se vio reducido, de forma parecida, durante el seguimiento a medio plazo, aunque sólo se observó una cierta tendencia que favoreció al cilostazol durante el seguimiento a largo plazo.
La terapia triple no afectó a los riesgo de muerte o infarto de miocardio (IM) en ninguno de los períodos de seguimiento y tampoco aumentó el índice de hemorragia grave en los 4 ensayos que analizaron dicho punto final (RR 1.63; IC del 95% 0.58-4.57). Los detalles sobre la interrupción del fármaco no pudieron ponerse en común por la inconsistencia que hubo entre los ensayos, si bien de los 7 estudios que facilitaron dichos datos, 6 descubrieron que los pacientes que recibieron cilostazol adyuvante eran más propensos a interrumpir el tratamiento. Los índices de interrupción oscilaron entre el 0 y el 19% con el cilostazol y entre el 0 y el 11% sólo con la aspirina y el clopidogrel.
“En suma, la ausencia de cambio en el índice de hemorragias, IM y mortalidad no fue sugestivo de que la dosis de cilostazol fuera demasiado baja como para tener la actividad biológica necesaria para reducir significativamente la trombosis del stent, a pesar de las mejoras hechas en las reintervenciones motivadas por los síntomas,” aseguran el Dr. Shimony y su equipo . “Hay que investigar más para saber cuál es la dosis óptima:”
La dosis de cilostazol varió dependiendo de uno u otro ensayo. Seis estudios incluyeron una dosis de carga de 200 mg y 1 de 400 mg. Las dosis de mantenimiento fueron, normalmente, 100 mg 2 veces/día, aunque 2 ensayos administraron sólo 50 mg 2 veces/día sin dosis de carga.
‘El Jurado Sigue Reunido’
En comunicación por email, el Dr. Shimony advirtió que el presente meta-análisis es el primero en poner en común resultados clínicos e incorporar datos de 5 ensayos recién publicados. Los 2 ensayos más recientes, CILON-T y DECLARE-II, arrojaron resultados controvertidos. CILON-T confirmó la existencia de efectos positivos en la reactividad plaquetaria pero ningún resultado clínico en pacientes implantados con un SLF a los 6 meses. DECLARE-LONG II, entre tanto, confirmó que la terapia triple minimizaba tanto la RLD como la RVD (revascularización vaso diana), al cabo de 1 año, en pacientes implantados con un stent liberador de zotarolimus (SLZ). Ambos estudios fueron publicados en el Journal of the American College of Cardiology en 2011.
El Dr. Sunil V. Rao, del Centro Médico de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), aseguró a TCTMD en comunicación mantenida por email, que el nuevo meta-análisis no basta para cambiar, en modo alguno, la opinión generalizada sobre la terapia triple. “Yo creo que lo que va a hacer este estudio es reforzar la práctica de aquellos que ya creen en el cilostazol y convencer a aquellos que no creen en dicho fármaco,” subrayó.
“Ante la ausencia de una señal clara sobre la eficacia y existencia de un mecanismo plausible que lo explique, el jurado sigue reunido para tomar una decisión sobre el cilostazol. Aunque quizá se emita el veredicto” el próximo 25 de marzo de 2012, cuando se presente el ensayo HOST ASSURE en el Congreso i2 del Colegio Americano de Cardiología (ACC) que se celebrará en la ciudad de Chicago (IL), planteó el Dr. Rao. Entre tanto, mostró su escepticismo de que el uso de la terapia triple termine extendiéndose “dado que la mejor forma de reducir tanto la RLD como la RVD es a través de una correcta selección de los pacientes y SLF.”
El Dr. Shimony dijo que una de las razones por la cual el uso de cilostazol no se ha extendido en la clínica práctica podría ser que dicho fármaco se ha estudiado, sobre todo, en poblaciones asiáticas.
“Se puede argumentar que este asunto podría haber condicionado los resultados dado que esta población tiene una mayor prevalencia del polimorfismo CYP2C19 que, a su vez, provoca una respuesta atenuada al clopidogrel,” dijo, advirtiendo que aún así, 1 ensayo norteamericano confirmó una menor re-estenoisis con el cilostazol. “Esperemos que nuestro estudio fije un nuevo cambio de rumbo y sea un ‘incentivo’ para que se puedan llevar a cabo ensayos clínicos más extensos en poblaciones más diversas.”
¿SMD o SLF?
No obstante, el Dr. David Antoniucci, del Hospital Careggi de Florencia (Italia), tildó la inclusión de estudios que utilizan SMD en el meta-análisis de “muy preocupante.”
Cilostazol es más eficaz cuando se utiliza concomitantemente con SMD, que tienen una pérdida tardía más alta que los SLF. “En pacientes implantados con SLF de última generación, no es probable que dicho fármaco tenga un impacto importante,” aseguró el Dr. Antoniucci en comunicación por e-mail mantenida con TCTMD que añadió que, de hecho, el cilostazol resultó útil en la población de pacientes implantados con un SMD.
No obstante, el Dr. Antoniucci concluyó que los descensos observados por este meta-análisis en la necesidad de tener que volver a revascularizar no bastan para justificar la terapia triple, en su conjunto, ya que no se observaron beneficios importantes a largo plazo.
El Dr. Shimony también señaló que “para saber si este fármaco es o no especialmente beneficioso en pacientes implantados con un SMD y no con un SLF habrá que llevar a cabo nuevas investigaciones.” Dicho lo cual, “Tanto la RLD como la RVD son sustitutos clínicos de la re-esteonisis,” concluyó. “Los síntomas son importantes, por eso los pacientes buscan tratamiento para estos síntomas tan molestos.”
Fuente:
Friedland SN, Eisenberg MJ, Shimony A. Meta-analysis of randomized controlled trials on effect of cilostazol on restenosis rates and outcomes after percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Shimony aseguró haber sido avalado por el Fondo de Becas Azrieli para la investigación en el Hospital General Judío de Montreal (Canadá).
- El Dr. Rao dijo haber sido asesor de AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb y Daiichi Sankyo-Lilly.
- El Dr. Antoniucci no declaró conflicto de interés económico alguno.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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