Meta Análisis Confirma Beneficio en Mortalidad CABG sobre PCI en Pacientes Diabéticos

Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)

En pacientes que padecen diabetes y enfermedad coronaria multivaso, la cirugía de bypass reduce la incidencia de la mortalidad a los 5 años en casi un tercio, si la comparamos con la intervención coronaria percutánea (PCI), con independencia del tipo de stent utilizado, según un meta análisis publicado en Internet el pasado 13 de septiembre de 2013, previo a su edición impresa en Lancet Diabetes and Endocrinology.

Investigadores dirigidos por el Dr. Subodh Verma, del Hospital St. Michael (Toronto, Canadá), llevaron a cabo un meta análisis de 8 ensayos aleatorizados y controlados que compararon la CABG y la PCI en 7.468 pacientes (3.612 con diabetes). Cuatro de los ensayos utilizaron stents de metal desnudo (SMD) (ERACI II, ARTS, SoS y MASS II) y 4 SLF (stents liberadores de fármacos) (FREEDOM, SYNTAX, VA CARDS y CARDia).

La Diferencia No es Evidente al cabo de 1 Año

Entre los diabéticos, los datos conjuntos extraídos del seguimiento de 5 años de duración revelaron un menor índice de mortalidad para la CABG que para la PCI, una diferencia no evidente tras un año de seguimiento. El beneficio sobre la mortalidad derivado de la CABG fue similar en los ensayos que emplearon SMD o SLF, no observándose diferencia alguna entre el subgrupo CABG frente a SMD y el subgrupo CABG frente a SLF. Tampoco se observó diferencia alguna en los índices de IM no fatales entre uno y otro tratamiento al año de seguimiento, ni a los 5 años. La asignación a CABG o a PCI se asoció a un mayor descenso en la necesidad de tener que volver a revascularizar a la media o tras unos 5 años de seguimiento (o tras el seguimiento más largo de todos); beneficio que, también, fue evidente al año de seguimiento. No obstante, la CABG arrojó un mayor índice de ACV no fatales que la PCI, sobre todo tras un año de seguimiento (tabla 1).

Tabla 1. Resultados CABG frente a PCI

^a Datos disponibles para los SLF solo tras un año de seguimiento

Abreviaturas: ACV: accidente cerebrovascular; RR: riesgo relativo

En cambio, no se observó diferencia alguna en la mortalidad con la CABG frente a la PCI en sujetos no diabéticos (RR 1.03; IC del 95% 0.77-1.37; P = 0.78).

¿CABG para Todos?

Según el Dr. Verma y sus colegas, los resultados “son muy favorables a la CABG frente a la PCI en pacientes con diabetes y enfermedad multivaso y son, además, una importante llamada a la acción para médicos y pacientes.”

No obstante, un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Arie Pieter Kappetein y Stuart J. Head, ambos del Centro Médico de la Universidad Erasmus (Rotterdam, Países Bajos), aseguran que los hallazgos no se traducen, necesariamente, en una recomendación de CABG para todos los pacientes diabéticos, advirtiendo que la patología de la EAC (enfermedad arterial coronaria) en pacientes con enfermedad de 3 vasos es heterogénea. Un paciente que presenta oclusión en 2 arterias coronarias acompañada de una lesión larga en una 3ª arteria, por ejemplo, es más difícil de tratar mediante PCI y tiene un pronóstico distinto del de un paciente que presenta 3 lesiones cortas, aseguran.

Además, aseguran que las puntuaciones obtenidas en la escala Syntax ayudan a resolver este fallo. Pero como el meta análisis no incluyó dichas puntuaciones, “no puede establecerse que el beneficio que se deriva de la CABG, comparado con el que ofrece la PCI, sea consistente en diferentes complejidades de la EAC.” Otra cuestión sin resolver es si la ventaja que ofrece la CABG es relevante, solo, para los pacientes diabéticos insulinodependientes, tal y como sugirieron los resultados a 5 años del ensayo SYNTAX, advierten los Dres. Kappetein y Head.

En comunicación por e-mail con TCTMD, el Dr. Eric R. Bates, del Sistema de Salud de la Universidad de Michigan (Ann Arbor, MI), observó que dentro de las limitaciones que presentan los ensayos aleatorizados controlados que seleccionan a menos del 10% de pacientes en equiponderación clínica para ambos tratamientos, la CABG ofrece una ventaja en lo que a la supervivencia se refiere. “No obstante, los médicos ya han seleccionado a los pacientes de alto riesgo para someterse a cirugía y a aquellos de bajo riesgo para someterse a una PCI,” dijo. “En los registros, cuando la toma de decisiones clínicas está en juego, los resultados de mortalidad son bastante similares, quedando la CABG para la anatomía compleja y la PCI para la anatomía simple así como para aquellos pacientes rechazados por los cirujanos.” Además, el entusiasmo que, para los cirujanos, despierta la cirugía ha de equilibrarse frente a la morbilidad a corto plazo, al mayor riesgo de ACV y la enfermedad tardía del injerto de bypass de vena safena, afirmó.

La Comunicación Precoz es Clave

El Dr. Bates añadió que la preferencia del propio paciente también tiene su importancia. Esta idea ya suscribió el Dr. Mark A. Hlatky, de la Facultad de Medicina de la Universidad de  Stanford, cuyo propio meta análisis de 10 ensayos aleatorizados comparó la CABG con la angioplastia o con los SMD (Hlatky MA. Lancet. 2009;373:1190-1197) halló resultados similares a los del presente estudio.

“Lo cual viene a confirma que la cirugía es, especialmente, útil en pacientes diabéticos,” dijo a TCTMD en entrevista telefónica. “Lo que creo que nos quiere decir todo esto es que hemos de hablar con nuestros pacientes…los cuales, a su vez, han de entender las opciones que tienen a su disposición. Mucha gente prefiere no optar por la cirugía y esto es perfectamente entendible, pero han de tomar una decisión informada y, para ello, necesitan tener este tipo de información.”

El Dr. Hlatky dijo que la PCI ad hoc, que suele ser frecuente, a menudo limita la capacidad de comunicar, eficazmente, con los pacientes y darles tiempo para tomar la mejor decisión para ellos. “Obviamente, sabemos antes de realizar el angiograma que tienen diabetes, así que en mi opinión esto nos está sugiriendo tener dichas conversaciones antes,” concluyó.

Detalles del Estudio

La media de edad de los pacientes estuvo en torno a los 60-65 años. Los pacientes fueron, predominantemente, varones, (75%), y presentaban varios factores de riesgo cardíaco o antecedentes de IM. Los pacientes con enfermedad de tronco coronario izquierdo fueron excluidos o conformaron una proporción muy pequeña de pacientes, salvo en el ensayo SYNTAX, en el que el 29% presentaba enfermedad de tronco coronario izquierdo.

 

---

Fuentes:
1. Verma S, Farkouh ME, Yanagawa B, et al. Comparison of coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention in patients with diabetes: A meta-analysis of randomized controlled trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013;Epub ahead of print.

2. Kappetein AP, Head SJ. CABG or PCI for revascularization in patients with diabetes [editorial]? Lancet Diabetes Endocrinol. 2013;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• Los Dres. Verma, Kappetein, Head, Bates y Hlatky no declararon conflicto de interés alguno.

 

Artículos Relacionados:

• SES Show Advantage Over ZES, PES for Diabetic Patients
• CABG Shows Mortality Advantage over PCI in ‘Real-world’ Multivessel Patients
• FREEDOM: CABG Superior to PCI in Diabetic Patients with Multivessel Disease