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La ampliación de la duración de la terapia antiplaquetaria doble después una intervención coronaria percutánea (PCI) podría aumentar el riesgo de hemorragia sin reducir los episodios isquémicos, según un meta-análisis publicado en Internet el pasado 22 de octubre de 2012, antes de imprimirse en el European Heart Journal.

Investigadores encabezados por el Dr. Adnan Kastrati, del Deutsches Herzzentrum (Múnich, Alemania), reunió los resultados de 4 estudios aleatorizados que investigaron el impacto clínico de extender la terapia doble en pacientes con enfermedad significativa de la arteria coronaria sometidos a PCI. En total, 8 231 pacientes se asignaron a terapia de duración extendida (50.2 %; media de 16.8 meses) o de control (49.8 %; media de 6.2 meses).

En un seguimiento medio de 16.8 meses, la terapia doble extendida no redujo la probabilidad de muerte por todas las causas (punto final primario), infarto de miocardio (IM), trombosis del stent, o accidente cerebrovascular, pero aumentó el riesgo de hemorragia grave TIMI (Tabla 1).

Tabla 1. Resultados Clínicos

 

 

 

 

 

 

Un análisis adicional confirmó que no existe ventaja en extender la terapia doble, lo que sugiere un mayor riesgo de hemorragia asociado a una duración de 24 meses en comparación con la duración de 3 meses (P = 0.046) y una duración de 24 meses en comparación con la duración de 6 meses (P = 0.047).

Terapia a la medida es la mejor estrategia

“Los resultados agregados de comparaciones directas sugieren que la extensión [de la terapia antiplaquetaria doble] no está asociada a ningún beneficio medible más allá de 6 meses y a un posible daño más allá de 12 meses,” escribieron el Dr. Kastrati y sus colegas. “Sin embargo, creemos con firmeza que aumentar el conocimiento de los factores clínicos, mecánicos, y patofisiológicos asociados a la [trombosis del stent] después de una PCI podría provocar un cambio de paradigma, ajustando la duración del tratamiento según la necesidad de cada paciente.”

Con respecto a las limitaciones del meta-análisis, los autores indicaron que, por diseño, los estudios individuales restringieron la inscripción a pacientes que se mantuvieron sin episodios durante un período después de la PCI índice. “Por tanto, estos resultados no podrían generalizarse a los pacientes de mayor riesgo,” escribieron los autores.

También, debido a que el período complementario medio fue solo de 16.8 meses, “hubiese sido muy apropiado un seguimiento más extenso,” señalaron los investigadores. “[No] podemos excluir que podrían surgir diferencias significativas a largo plazo, aunque el seguimiento de 24 meses disponible no reveló cambios direccionales en cuanto a los episodios.”

Diferentes objetivos del estudio crean confusión en el meta-análisis

En un editorial acompañante, el Dr. Pascal Meier, del University College London Hospitals (Londres, Reino Unido), y la Dra. Alexandra J. Lansky, de la Escuela de Medicina de Yale (New Haven, Connecticut), preguntan si los resultados apoyan o cuestionan las actuales directrices. “Ciertamente el estudio provoca preguntas relevantes en cuanto a las actuales directrices de [terapia antiplaquetaria doble], destacando una falta de evidencias claras, en lugar de dar una respuesta definitiva,” escribieron los doctores. “Además, este estudio tiene limitaciones importantes que hay que tener en cuenta al interpretar los datos.”

La mayor limitación citada por los autores es la inclusión de estudios que todos trataban de responder a preguntas diferentes. “Por tanto sigue resultando confuso a qué pregunta trata de responder exactamente este meta-análisis,” señalaron los doctores Meier y Lansky.

En una entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Sorin J. Brener, del Colegio Médico Weill Cornell (Nueva York, Nueva York), coincidió con el editorial. “Desde un punto de vista metodológico, no se puede decir que está comparando una [duración de la terapia doble] promedio de 17 meses con una promedio de 6 meses. Esta es una declaración muy engañosa que ellos hacen,” dijo el Dr. Brener, añadiendo que otra cuestión es que la mayoría de los estudios analizaron la primera generación de stent liberadores de fármacos (SLF).

En este sentido, el Dr. Brener dijo que la duración óptima de la terapia doble sería entre 3 y 6 meses. “Además, si hay un beneficio, no es impedir la trombosis del stent. Pienso que la terapia antiplaquetaria doble tiene otros beneficios, potencialmente para prevenir nuevos episodios ateroscleróticos, como vimos en CHARISMA,” comentó el Dr. Brener.

A medida que los diseños del stent y los fármacos antiplaquetarios continúen cambiando, “[es] poco probable que alguna vez encontremos una respuesta definida sobre la duración óptima de la [terapia antiplaquetaria doble],” predijeron los doctores Meier y Lansky. “En este contexto, la duración óptima de la [terapia doble] seguirá siendo un objetivo cambiante. En el futuro, esperamos que la regla de oro sea ‘mientras más corta sea la terapia antiplaquetaria doble, más larga será supervivencia sin episodios.’”

Detalles del estudio

Las características clínicas fueron las típicas y estuvieron bien balanceadas entre los grupos de tratamiento en todos los estudios. La media de edad de los pacientes osciló entre 62 y 68 años, el porcentaje de hombres entre 64 % y 77 %, y el porcentaje de pacientes con diabetes entre 24 % y 38 %.

 

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Fuentes:
1. Cassese S, Byrne RA, Tada T, y otros. Clinical impact of extending dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary interventions in the drug-eluting stent era: A meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J. 2012; Publicación electrónica antes de su impresión.

2. Meier P, Lansky AJ. Optimal duration of clopidogrel therapy: The shorter the longer? EurHeart J. 2012; Publicación electrónica antes de su impresión.

 

Declaraciones:

• El Dr. Kastrati declaró haber servido como consultor de Abbott, Astra Zeneca, Biotronik, Bristol-Myers Squibb, Cordis, Daiichi Sankyo/Eli Lilly, Medtronic, y The Medicines Company.
• Los doctores Brener, Lansky, y Meier no declararon conflicto de interés económico alguno.

 

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