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A largo plazo, una segunda generación de stent liberadores de everolimo (SLE) proporciona mayor eficacia y seguridad que una primera generación del stent liberador de paclitaxel (SLP), según un meta-análisis de datos completos de 3 estudios aleatorizados SPIRIT publicados en la edición de septiembre de 2013 de JACC: Cardiovascular Interventions.

Las excepciones a este patrón son los pacientes diabéticos y aquellos con lesiones en otros vasos que no sean los LAD, donde los SLE y SLP muestran índices similares de fallo de la lesión diana (TLF).

Investigadores encabezados por el Dr. George D. Dangas, MD, del Mount Sinai Medical Center (Nueva York, Nueva York), reunió datos a nivel de paciente de 3 años de los estudios SPIRIT II, III, y IV que inscribieron a 4 989 pacientes con lesiones aleatorizadas de novo al stent liberador de everolimo Xience V (EES; Abbott Vascular, Santa Clara, California; n = 3 350) o al stent liberador de paclitaxel Taxus (PES; Boston Scientific, Boston, Massachusetts; n = 1 639).

Ventaja a largo plazo para el SLE

Los resultados procedimentales no se diferenciaron entre los grupos. En 3 años, el SLE redujo múltiples puntos finales clínicos, incluidos la mortalidad por todas las causas, infarto de miocardio (IM), revascularización de la lesión diana (RLD) conducida por isquemia, episodios cardiovasculares adversos graves (MACE) (muerte cardíaca, IM, o RLD conducida por isquemia), RLD conducida por isquemia, TLF (muerte cardíaca, IM del vaso diana, o RLD conducida por isquemia), y trombosis del stent definida por el Consorcio para la Investigación Académica (ARC) (Tabla 1).

Tabla 1. Resultados clínicos en 3 Años

 
Los índices de trombosis stent definidos por el protocolo fueron más bajos con SLE vs. SLP ambos en 1 año (0.4% vs. 0.8%; P = 0.04) y entre 1 y 3 años (0.5% vs. 1.1%; P = 0.02).

En análisis multivariable, la aleatorización a SLE vs. SLP fue un indicador independiente de todos los puntos finales individuales y compuestos. Además, la superioridad del SLE sobre SLP para la TLF fue consistente a través de la mayoría de los subgrupos. Las únicas interacciones con el tipo de stent fueron para el estado diabético (P = 0.02) y el tipo de vaso (P = 0.03), con índices de TLF similares entre el SLE y SLP específicamente entre diabéticos dependientes de la insulina y pacientes con lesiones no LAD.

“[L]os beneficios del SLE con relación al SLP no solo se mantuvieron sino también continuaron aumentando durante el seguimiento de 3 años,” señalaron los autores. Las reducciones de la muerte por todas las causas y del IM con el SLE apoyan “la opinión de que los dispositivos de nueva generación en efecto pueden afectar los procesos biopatológicos que podrían permitir mejores resultados en ‘los puntos finales duros’ con el tiempo,” añadieron los autores.

¿Es la clave la reducción de la trombosis del stent tardía?

Los investigadores sugirieron que el beneficio para la mortalidad de SLE pueda deberse en parte a un índice inferior de trombosis del stent muy tardía. Las posibles razones de la ventaja del stent de segunda generación incluyen:

• Filamentos más finos
• El hecho de que el everolimo se libera completamente dentro de 90 días, mientras que el paclitaxel se retiene localmente en el polímero durante un tiempo prolongado
• Posible mayor citotoxicidad del paclitaxel
• Presencia de un fluoropolímero resistente a la trombosis
• Mayor harmonía y por tanto menor riesgo de fractura del filamento con la plataforma de SLE de cromo cobalto en comparación con la plataforma de SLP de acero más gruesa, inoxidable

En una entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Dangas elogió el programa de estudios SPIRIT, y señaló que el actual meta-análisis puede extraer datos de estudios que tenían metodologías relativamente consistentes y avanzaron paso a paso de una cohorte pequeña, muy seleccionada a una población grande, de todos los participantes. La reunión de estos datos hace posible mostrar una ventaja en cuanto a la mortalidad para el SLE aunque los estudios individuales no contaron con las herramientas necesarias para este punto final duro, señaló el Dr. Dangas.

Dando la bienvenida a la confirmación de la superioridad del SLE en la población agregada de los estudios en el seguimiento de 3 años, el Dr. David E. Kandzari, del Piedmont Heart Institute (Atlanta, Georgia), dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que en ese momento los resultados son poco sorprendentes.

Final de una era de comparaciones de ELF

“Los informes como este representan el final de una era de comparaciones de una generación más nueva de SLF contra SLP,” dijo el Dr. Kandzari. “Su verdadero interés está en mirar la trayectoria de los resultados en los pacientes tratados con SLE con el tiempo, y no en la comparación con el SLP.”

Los datos también son útiles para los clínicos no tanto porque sirven de guía para la selección del stent sino porque proporcionan una cota de referencia para compartir con los pacientes en cuanto a los resultados a más largo lazo de la segunda generación de SLF. “Por ejemplo, ahora podemos decir a los pacientes que la posibilidad de someterse a una repetición la revascularization en 3 años está en el orden de 6%,” señaló el Dr. Kandzari.

En cuanto al desempeño del SLE en pacientes diabéticos, el Dr. Kandzari observó que su eficacia disminuida con relación al SLP se apreció a lo largo de los estudios SPIRIT. “De todos modos, un empate no es un triunfo [para el SLP],” el Dr. Kandzari, y la totalidad de la evidencia favorece al SLE en este subgrupo.

El Dr. Dangas coincidió, pero dijo que, sin embargo, el hallazgo tiene implicaciones importantes para la investigación. Los mecanismos de restenosis y aterosclerosis progresiva pueden ser diferentes en la diabetes. Dados los resultados del estudio FREEDOM, que concluyó que la PCI produce mayores tasas de muerte  IM en este subgrupo comparado con el bypass aortocoronario con injerto (CABG), los pacientes diabéticos pueden requerir cuidado especial. Los estudios dedicados son necesarios para entender mejor el desempeño de varios stents en esta población, añadió el Dr. Dangas.

Ahora que el SLP se ha reducido bastante en la práctica clínica, concluyó el Dr. Kandzari, el SLE u otro SLF de segunda o tercera generación se convertirán en el estándar para evaluar a los nuevos diseños de stent.

Detalles del estudio

Las características clínicas y angiográficas basales fueron muy similares entre los grupos de stent. Hubo tendencias a menos pacientes con angina inestable y más lesiones clase C de la ACC/AHA en el grupo con SLE.

La trombosis del stent se definió prospectivamente por protocolo como síndrome coronario agudo (SCA) con trombo angiográfico dentro o adyacente al stent, o en ausencia de angiografía, cualquier distribución de muerte inexplicable o IM agudo en la lesión diana en 30 días.

Nota: El Dr. Dangas y el investigador principal Dr. Gregg W. Stone, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, Nueva York), son miembros académicos de la Fundación para la Investigación Cardiovascular, que es propietaria y opera TCTMD.

Declaraciones:

• Los estudios SPIRIT II, III, y IV fueron patrocinados y financiados por Abbott Vascular.
• El Dr. Dangas declaró que su esposa recibió honorarios por trabajar en consejo asesor de Abbott Vascular y Boston Scientific.
• El Dr. Kandzari declaró haber recibido subvenciones para la investigación de Abbott, Boston Scientific, y Medtronic y haber trabajado como consultor para Boston Scientific y Medtronic.

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