Meta Análisis: El Sexo del Paciente Influye en la Respuesta del Abordaje Invasivo Rutinario en el Manejo de Cuadros de SCASEST

Una estrategia invasiva rutinaria, relativa a un abordaje más selectivo, parece ser beneficiosa a largo plazo en varones, no así en mujeres, víctimas de síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST (SCASEST), según un estudio publicado en Internet el pasado 15 de julio de 2014, previo a su edición impresa en el American Heart Journal. Las diferencias, no obstante, podrían explicarse por la menor severidad de la patología coronaria que se observa en las mujeres, según los autores.

El Dr. Joakim Alfredsson, de la Universidad de Linköping (Linköping, Suecia), y sus colegas analizaron datos conjuntos de la base de datos FIR, que incluye pacientes de los ensayos aleatorizados FRISC II, ICTUS y RITA 3. Hicieron una comparativa entre una estrategia invasiva  (n = 2.721), angiografía coronaria precoz seguida de PCI o CABG si esto era viable, y un abordaje más selectivo (n = 2.746) de estabilización inicial con el tratamiento médico más una intervención invasiva para pacientes con síntomas de isquemia a pesar del tratamiento, de la inestabilidad hemodinámica o de los signos de isquemia en una prueba de esfuerzo.

La 1/3 parte de toda la cohorte eran mujeres (n = 1.751), más mayores, de media, no solían ser fumadoras pero sí más propensas a tener antecedentes de hipertensión que los hombres. Los varones, por su parte, eran más propensos a tener antecedentes de IM y revascularización. 

Las Mujeres se Pierden los Beneficios de la Estrategia Rutinaria

Tras 5 años de seguimiento, el abordaje rutinario redujo el riesgo de mortalidad cardiovascular o IM (punto final primario) así como sus elementos individuales en hombres, pero no en mujeres (P = .01 para la interacción para todos; tabla 1).

Tabla 1. Resultados a los 5 Años en Función del Sexo

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos.

En el análisis estratificado según el nivel de riesgo, los varones de riesgo medio y alto obtuvieron mejores resultados con el abordaje rutinario, si bien las mujeres de todos los grupos de riesgo obtuvieron resultados similares con independencia de la estrategia de tratamiento utilizada.

“Los análisis de subgrupo, especialmente los análisis post hoc, han de interpretarse con mucha cautela, y hemos de poner de manifiesto que aún en esta base de datos más grande, el número de episodios en mujeres fue bajo y la diferencia observada entre varones y mujeres podría ser una cuestión de falta de potencial estadístico en las mujeres,” advierten los autores. “No obstante, el intervalo de confianza más bajo indica, en el mejor de los casos, un tímido beneficio en las mujeres.”

La Severidad de la Enfermedad es una Posible Explicación

Entre los pacientes aleatorizados a recibir la estrategia invasiva rutinaria, las mujeres tenían menos enfermedad coronaria severa, lo cual coincide con lo indicado en estudios anteriores sobre cuadros SCASEST. Las mujeres eran más propensas que los hombres a no tener estenosis importante (28.2% frente al 9.3%) y menos propensas a padecer enfermedad de 3 vasos (21.1% frente al 30.6%).

“La enfermedad coronaria menos severa podría, potencialmente, atenuar el beneficio que se obtiene con una estrategia invasiva rutinaria. Esta idea viene avalada por el hecho de que el gran número de mujeres sin estenosis importante de este grupo tuvo un pronóstico excelente, arrojando un índice de episodios del 3.4% del resultado primario,” explican los autores. “La menor severidad de la enfermedad coronaria epicárdica de las mujeres podría ser indicativa de que las mujeres, a pesar de la presentación clínica y de los síntomas sugestivos de SCASEST, tienen una patofisiología distinta que influye en el beneficio que obtienen de una estrategia invasiva rutinaria.”

¿Distintas Recomendaciones en Función del Sexo?

Las directrices sobre la práctica clínica recomiendan una estrategia invasiva rutinaria para todos los pacientes de alto riesgo con SCASEST, si bien éste y otros estudios han planteado la posibilidad de que exista una diferencia, en función del sexo, en la eficacia del abordaje.

“Podríamos discutir si estos hallazgos deberían de influir en las recomendaciones de revascularización en pacientes víctimas de SCASEST, según el sexo de cada paciente,” plantea el Dr. Alfredsson y sus colegas.

No obstante, añaden, “las mujeres tenían menos enfermedad arterial coronaria severa y es razonable pensar que los pacientes con menos estenosis se beneficien menos de una estrategia invasiva rutinaria. Si hay diferencias entre hombres y mujeres con grados similares de enfermedad coronaria en lo que a beneficiarse de la estrategia se refiere es algo que no sabemos, ya que ningún estudio ha aleatorizado a pacientes tras una angiografía coronaria.”

Futuros estudios deberían de centrarse en “aclarar las diferencias que existen entre uno y otro sexo en lo que a la patofisiología y los cuadros de SCASEST se refiere y hallar la estrategia óptima de tratamiento tanto para hombres como para mujeres atendiendo al grado de enfermedad coronaria de cada paciente,” concluyen.

Alfredsson J, Clayton T, Damman P, et al. Impact of an invasive strategy on five years outcome in men and women with non-ST-elevation acute coronary syndromes. Am Heart J. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones

• Este meta análisis se llevó a cabo utilizando recursos de las instituciones anfitrionas para los respectivos estudios así como de la Escuela londinense de Higiene y Medicina Tropical.
• El Dr. Alfredsson dijo haber recibido honorarios como conferenciante de AstraZeneca, Merck Sharp & Dohme y Sanofi-Aventis y ser miembro de las juntas asesoras de Bristol-Myers Squibb/Sanofi-Aventis y Eli Lilly.

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