Meta Análisis: El Volumen de Casos por Operador Influye en los Resultados Clínicos Post-PCI
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Los pacientes de cardiólogos intervencionistas que realizan pocas intervenciones percutáneas anuales (PCI) tienen índices más altos de mortalidad y de sufrir episodios cardiovasculares adversos (MACE) que aquellos que son intervenidos por operadores que gestionan volúmenes altos de pacientes, según una revisión sistemática y un meta análisis publicado en Internet el pasado 17 de junio de 2017, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes.
No obstante, no se fijó un valor de corte claro para lo que constituye un volumen adecuado de casos.
Investigadores dirigidos por el Dr. Robert W. Yeh, del Hospital General de Massachusetts (Boston, Massachusetts), examinaron 33 estudios publicados entre 1996 y 2009 sobre el volumen de PCI realizadas por operador y los resultados obtenidos por los pacientes. Los estudios incluyeron a 15-907 operadores de 2.456 centros con un seguimiento medio por pacientes de 2.8 años.
Los estudios se agruparon por grado para los que controlaron por áreas de factores de confusión y potencial sesgo, siendo su calidad aceptable, buena, alta o muy alta.
Cuanto Mayor es el Nº de Casos, Más Baja es la Mortalidad
De los 23 estudios, 14 (61%) evaluaron la mortalidad, 7 (30%) analizaron los MACE y 2 (9%) incluyeron el éxito angiográfico.
De 6 estudios de calidad ‘alta’ o ‘muy alta’ que evaluaron los resultados, 4 arrojaron un patrón de una menor mortalidad con un mayor volumen de PCI. En estos estudios, comparados con los pacientes intervenidos por operadores que gestionaban pocos volúmenes de casos (≤ 2 intervenciones al año), los pacientes cuyos operadores realizaban 11 o más PCI al año experimentaban descensos anuales de la mortalidad de hasta el 57% (IC del 95% 0.21-0.83). El análisis restringido a estudios de calidad ‘muy altos’ y ‘altos’ confirmaron una cierta tendencia hacia menos muertes (cociente de probabilidades-CP 0.90; IC del 95% 0.79-1.01) con aquellos operadores que realizaban muchas intervenciones, siendo los estudios heterogéneos a este respecto (P = .0256).
En un modelo de efectos aleatorios, se observó, también un descenso de los MACE cuando se comparó a operadores que gestionaban volúmenes altos y bajos (CP 0.62; IC del 95% 0.40-0.97), con la heterogeneidad (P < .0001) y sin sesgo de publicación (P = .88).
Hubo una notable variabilidad en la definición de volumen de casos entre uno y otro estudio, incluidos los valores de corte de volúmenes bajos, que oscilaron entre menos de 25 PCI y 100 PCI al año y los valores de corte de volúmenes bajos, que oscilaron entre 50 y 270 PCI al año.
¿Dónde Trazamos la Línea?
Las actuales directrices en materia de competencia clínica de ACCF/AHA/SCAI recomiendan que los cardiólogos intervencionistas realicen, de media, un mínimo de 50 intervenciones anuales durante un período de 2 años.
Las directrices añaden, también: “El comité de redacción cree que a los operadores que realizan < 50 PCIs/año no debería de negárseles privilegio alguno en función, solo, en el volumen de casos que realizan. En aquellos casos en los que los operadores realizan < 50 PCIs/año, el comité de redacción anima, encarecidamente, a que tanto centros como operadores realicen evaluaciones exhaustivas sobre su rendimiento a fin de mantener su nivel de competencia.”
El Dr. Yeh y sus colehas aseguran que sus hallazgos “avalan las recomendaciones hechas para que los operadores realicen más PCI cada año si bien no avalan la cifra de 50 casos como el umbral más apropiado.”
Además, aseguran que la heterogeneidad tanto de la calidad como del diseño de los estudios “excluye la capacidad de evaluar, de manera concluyente, la magnitud de este efecto o la existencia de un umbral por encima del cual las diferencias de volumen ya no son significativas.” Añaden que, en el futuro, el análisis del volumen como una variable continua podría ayudar a identificar un efecto umbral, en el caso de que exista dicho efecto.
No obstante, los autores del estudio aseguran que sus hallazgos avalan las recomendaciones de realizar más intervenciones PCI al año, aumentando, para ello, tanto la regionalización como la consolidación. En el clima económico reinante, aseguran, es especialmente importante que el crecimiento de los centros PCI haya superado la expansión de la población y que se hayan visto reducidos los índices de EAC. “Si reconocemos que el 61% de los operadores especialistas en PCI, en 2008, que realizaron el 30% de todas las PCI, a nivel nacional, realizaron ≤ 40 PCI Medicare de pago podemos estamos abogando por la consolidación, más que por la adición de laboratorios de cateterización cardíaca o una mayor regionalización de cuidados PCI,” sostienen el Dr. Yeh y sus colaboradores.
‘Cuestionable… y Dudoso’
No obstante, el Dr. David L. Brown, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington (St Louis, MO), aseguró, en comunicación por email con TCTMD, que el estudio “es un buen ejemplo de la situación en la que un estudio confirma una importancia significativa si bien dicha importancia es cuestionable y las implicaciones clínicas, más dudosas, si cabe.”
Aunque no cabe duda de que se observa una relación general entre el volumen medio de PCI que se realizan y los resultados, esta relación es lineal, por lo que resulta difícil saber dónde trazar la línea que delimite qué es un volumen bajo o alto de casos, dijo, añadiendo que “hay excepciones individuales; ciertos operadores que realizan pocas PCI son excelentes y algunos operadores que realizan muchas, mediocres.”
El Dr. Yeh y sus colegas reconocen que son muchas las posibles variables que podrían influir en la interpretación de la relación que existe entre el volumen de casos que realizan los operadores y los resultados. Entre estas están las PCI primarias frente a intervenciones realizadas sobre pacientes más estables, y la participación de becarios o estudiantes en período de formación en intervenciones en centros médicos universitarios.
Fuentes:
1. Strom JB, Wimmer NJ, Wasfy JH, et al. Association between operator procedure volume and patient outcomes in percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2014;Epub ahead of print.
2. Harold JG, Bass TA, Bashore TM, et al. ACCF/AHA/SCAI 2013 update of the clinical competence statement on coronary artery interventional procedures: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American College of Physicians Task Force on Clinical Competence and Training (Writing Committee to Revise the 2007 Clinical Competence Statement on Cardiac Interventional Procedures). J Am Coll Cardiol. 2013; 62:357-396.
Declaraciones:
- Los Dres. Yeh y Brown no declararon conflicto de interés alguno.
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L.A. McKeown is a Senior Medical Journalist for TCTMD, the Section Editor of CV Team Forum, and Senior Medical…
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