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Meta Análisis: La CABG Mejora la PCI para la Morbilidad y Mortalidad a Largo Plazo en la EAC Multivaso

By Yael L. Maxwell

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La cirugía de implantación de bypasses aortocoronarios con injertos (CABG) resulta en una menor mortalidad y morbilidad que las intervenciones coronarias percutáneas (PCI) en pacientes con enfermedad aortocoronaria (EAC) multivaso, con independencia de su estado diabético, según un meta análisis publicado en Internet el pasado 2 de diciembre de 2013, previo a su edición impresa en JAMA: Internal Medicine.

Investigadores dirigidos por el Dr. Ilke Sipahi, del Hospital Acibadem Maslak (Estambul, Turquía), analizaron a 6.055 pacientes con enfermedad multivaso de 6 ensayos aleatorizados completados entre 2005 y 2012:

  • ARTS
  • MASS II
  • SoS
  • CARDia
  • SYNTAX multivessel
  • FREEDOM

Los pacientes fueron sometidos a CABG (n = 3.023) o a PCI (n = 3.032) y seguidos durante una media de 4.1 años.

Menos Mortalidad y Morbilidad con la CABG

Comparada con la PCI, la CABG se asoció a un descenso en la mortalidad total de casi el 27%. La cirugía también se asoció a descensos de los IM, de nuevas revascularizaciones y de MACCE, si bien se asoció a más ACV. El número necesario para tratar mediante CABG frente a PCI fue de 37 para evitar una muerte y de 26 para evitar un IM (table 1).

Tabla 1. Resultados Clínicos: CABG frente a PCI

 

RR

IC del 95%

Valor P

Mortalidad

0.73

0.62-0.86

< 0.001

IM

0.58

0.48-0.72

< 0.001

Nueva Revascularización

0.29

0.21-0.41

< 0.001

MACCE

0.61

0.54-0.68

< 0.001

ACV

1.36

0.99-1.86

0.06


Los resultados fueron similares tanto en poblaciones diabéticas como en no diabéticas (P = 0.80 para heterogeneidad), y tampoco hubo heterogeneidad dependiendo del tipo de stent utilizado (P = 0.56 para los stents de metal desnudo-SMD frente a los stents liberadores de fármacos-SLF).

La CABG en Cabeza

“Aunque la EAC es una de las principales causas de mortalidad en todo el mundo, la mejor estrategia de tratamiento de todas para esta patología todavía no está bien definida,” aseguraron el Dr. Sipahi y sus colegas. “Ha habido importantes avances en tratamientos no quirúrgicos…que han mejorado, ostensiblemente, los resultados en pacientes no quirúrgicos con EAC multivaso.”

Aunque tanto los métodos PCI como los resultados quirúrgicos siguen mejorando y evolucionando, “cada vez es más difícil responder a la pregunta final: ‘¿Cuál es el major método de revascularización para el paciente con EAC multivaso?,’” plantean, añadiendo que los ensayos más recientes sobre CABG frente a PCI no se han dotado de las herramientas necesarias para poder detectar diferencias en la mortalidad y en la morbilidad.

Los autores observan que, a la luz de los anteriores análisis de subgrupo de diferentes ensayos, el “beneficio de la CABG sobre la PCI podría limitarse a pacientes diabéticos y el beneficio sobre la mortalidad que se deriva de la CABG y que se ha visto en nuestro meta análisis podría estar condicionado por dichos pacientes diabéticos.” En cualquier caso, aseguran, los resultados “sugieren, claramente, que la CABG debería de ser el método de revascularización en pacientes con EAC multivaso, con independencia de su estado diabético.”

Además, abogan por un estudio adecuadamente dotado de las herramientas necesarias para detectar los efectos que sobre la mortalidad tiene la CABG frente a, solo, el tratamiento médico para así poder confrmar los beneficios del primero.

Necesitamos Datos a nivel del Paciente

A pesar de las “cada vez mayores evidencias que aseguran que la cirugía aroja mejores beneficios sobre la mortalidad que la PCI en el tratamiento de la enfermedad coronaria compleja,” dijo el Dr. Ted Feldman, del Hospital Evanston (Evanston, IL) a TCTMD, en entrevista telefónica, el meta análisis presenta algunos fallos.

En primer lugar, “los autores subrayan la idea de que analizaron estudios que reflejan la práctica contemporánea y creo que esto fue un error de concepto,” dijo. “El problema que siempre hemos tenido con todos los ensayos que hemos ido realizando es que mientras los realizamos, el tratamiento avanza. Así que siempre estamos debatiendo cómo varía la verdadera práctica contemporánea de los resultados del estudio, algo que este trabajo ha analizado muy bien:”

El Dr. Sorin J. Brener, de la Facultad de Medicina Weill Cornell (Nueva York, NY), coincidió hasta cierto punto. “El antiguo es el ART, que la verdad es que es un ensayo muy antiguo si lo comparamos con cómo hacemos hoy las cosas, aunque no es viejo,” dijo a TCTMD en entrevista telefónica. “De lo único sobre lo que, de verdad, podemos debatir es que los stents liberadores de fármacos no eran los mejores, pero, si los juntamos todos, los resultados encajan muy bien con lo visto en los ensayos SYNTAX y FREEDOM. Todos los ensayos fueron sobre SLF de 1ª generación, así que quizá haya esperanza para los SLF de 2ª generación.”

El Dr. Feldman también abordó la cuestión de que no vio ningún “desencadenante de la mortalidad” en el estudio. “La magnitud del descenso del riesgo se presenta como un riesgo relativo, y suena muy distinto a decir que el descenso del riesgo fue de un riesgo relativo del 42% a decir que fue de un riesgo absoluto del 3%,” explicó. “No quiero restarle importancia porque estamos hablamos de poblaciones muy extensas, pero creo que es importante mantener la perspectiva y que necesitamos alguna consideración que avale los resultados absolutos en materia de mortalidad.”

Por último, el hecho de que al estudio le faltaban datos a nivel del propio paciente, “le resta potencial al meta análisis,” aseguró el Dr. Feldman.

No obstante, “todos y cada uno de los ensayos nos ofrecen el mismo resultado, relevante a nivel estadístico, o casi, así que no ha de sorprender que cuando lo juntemos todo tenga sentido,” concluyó el Dr. Brener.

 

Fuente:

Sipahi I, Akay H, Dagdelen S, et al. Coronary artery bypass grafting vs. percutaneous coronary intervention and long-term mortality and morbidity in multivessel disease: Meta-analysis of randomized clinical trials of the arterial grafting and stenting era. JAMA Intern Med. 2013;Epub ahead of print.

 

Declaración:

·        Los Dres. Sipahi y Brener no declararon conflicto de interés alguno.

·        El Dr. Feldman dijo haber recibido subvenciones para su investigación y ser consultor de Abbott y Boston Scientific.

 

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