Meta Análisis: La Dosis de Carga con Tienopiridinas No es Necesaria en Pacientes SCASEST
El pretatamiento con tienopiridinas en pacientes víctimas de un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) no logra reducir la mortalidad y acarrea un riesgo excesivo de sufrir hemorragias graves, según un meta análisis publicado en Internet el pasado 24 de octubre de 2014, previo a su edición impresa en el BMJ.
Los resultados son congruentes con independencia de si los pacientes terminan, o no, sometiéndose a una PCI, según los investigadores, lo que sugiere que el pretratamiento rutinario en pacientes SCASEST no está justificado.
El Dr. Gilles Montalescot, del Hospital Pitié-Salpêtrière (Paris, Francia), y sus colegas del grupo de estudio ACTION identificaron 7 estudios con un total de 32.383 pacientes SCASEST, de quienes 17.545 (54.5%) fueron sometidos a una PCI. Entre los estudios, publicados entre 2001 y 2013, había 3 ensayos controlados aleatorizados, 1 análisis observacional derivado de un ensayo aleatorizado y 3 estudios observacionales.
El pretratamiento con tienopiridinas variaba. La mayoría de estudios se basaban en una dosis de carga con 300 mg de clopidogrel, aunque 1 empleaba una dosis de carga de 600 mg, quedando otro a criterio del propio operador. En el estudio ACCOAST, los pacientes pretratados recibieron una dosis de prasugrel de 300 mg (Effient; Daiichi-Sankyo/Lilly) en el momento del diagnóstico y otra dosis de 30 mg con la PCI.
El pretratamiento no se asoció a riesgos más bajos de mortalidad por todas las causas o mortalidad CV, ni en la cohorte general ni en aquellos sometidos a PCI. No obstante, ambos grupos experimentaron aumentos en el índice de hemorragias graves (tabla 1).
Tabla 1. Resultados de Pacientes SCASEST Con o Sin Pretratamiento con Tienopiridinas
|
CP |
IC del 95% |
Mortalidad por Todas las Causas Total Subgrupo PCI |
0.90 0.83 |
0.75-1.07 0.59-1.17 |
Mortalidad CV Total Subgrupo PCI |
0.72 0.78 |
0.39-1.35 0.28-2.14 |
Hemorragias Graves Total Subgrupo PCI |
1.32 1.23 |
1.16-1.49 1.00-1.50 |
Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades.
El análisis se limitó, solo, a ensayos aleatorizados que revelaron hallazgos similares pero no un aumento hemorrágico en pacientes PCI.
En la cohorte general, el pretratamiento redujo el punto final secundario de MACE (episodios cardiovasculares adversos graves) (CP 0.84; IC del 95% 0.72-0.98), si bien el indicio del efecto sobre los IM fue irrelevante (CP 0.81; IC del 95% 0.64-1.03). Los riesgos de sufrir ACV y ser sometidos a revascularizaciones urgentes fueron similares con independencia del pretratamiento. En pacientes PCI, solo la revascularización urgente se vio reducida, un beneficio condicionado por el subgrupo PCI del estudio CURE, en el que el pretratamiento se instauró unos 10 días antes de la PCI.
Una Estrategia Trasnochada
Basándonos en los actuales hallazgos, “la idea de un pretratamiento sistemático e inmediato con antagonistas del P2Y12 en pacientes SCASEST ha de volver a considerarse,” aseguran los investigadores, que advierten que la estrategia surgió tras el ensayo CURE, publicado en 2001.
CURE y su subestudio PCI “lo cierto es que no evaluaron el pretratamiento, un tratamiento administrado antes de una cateterización o PCI, sino que evaluaron el tratamiento antiplaquetario doble en pacientes tratados, médicamente, siendo una minoría sometida a una cateterización demorada,” aseguran. Analizar datos más recientes, añaden, permite entender mejor la práctica contemporánea si bien aumenta la heterogeneidad.
El descenso de MACE observado en el meta análisis procede de estudios observacionales y de los dos ensayos aleatorizados más antiguos que tenemos, aseguran, el Dr. Montalescot y sus colegas.
“Hoy en día, el pretratamiento rutinario es, incluso, más cuestionable, ya que los pacientes llegan al laboratorio de cateterismo 3-4 horas después de su hospitalización, un retraso que no permite realizar una adecuada inhibición con clopidogrel en el caso de la PCI pero que expone a todos los pacientes, a veces, innecesariamente, al riesgo de sufrir hemorragias durante varios días tras la carga,” concluyen, añadiendo que la necesidad de pretratamiento se ve atenuada por la disponibilidad de nuevos antagonistas del P2Y12 con un debut rápido de acción.
Fuente:
Bellemain-Appaix A, Kerneis M, O’Connor
SA, et al. Reappraisal of thienopyridine pretreatment in patients with non-ST
elevation acute coronary syndrome: a systematic review and meta-analysis. BMJ. 2014;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Dr. Montalescot reports receiving consulting fees and grant support from several pharmaceutical and device companies.
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