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A pesar de que siguen experimentando índices altos de episodios, los diabéticos con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) extraen, al menos, un beneficio relativo parecido al que extraen los no diabéticos de las estrategias de tratamiento invasivas frente a las conservadoras, según un meta análisis que se publicará el próximo 10 de julio de 2012 en el Journal of the American College of Cardiology.

Investigadores dirigidos por la Dra. Michelle L. O’Donoghue, del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Massachusetts), llevaron a cabo un meta análisis de 9 ensayos aleatorizados en pacientes SCASEST (n = 9.904) que identificó estrategias de tratamiento invasivo y conservador y describió episodios cardiovasculares durante 12 meses. En total, el 18.1% (n = 1.789) de los participantes eran diabéticos.

La Diabetes No Excluye el Beneficio

A los 12 meses, el índice del punto final compuesto primario de muerte, IM no fatal o rehospitalización por SCA fue más alto en los diabéticos que en los no diabéticos, así como cada uno de sus componentes (gráfico 1).

Gráfico 1. Resultados a los 12 Meses según el Estado de Diabetes

La estrategia invasiva no tuvo ningún efecto significativo sobre la probabilidad de sufrir cualquier episodio cardiovascular, muerte o rehospitalización en los diabéticos o en los no diabéticos. No obstante, los diabéticos redujeron mucho más los índices de IM no fatal (gráfico 2).

Gráfico 2. Resultados a los 12 Meses: Estrategia Invasiva Precoz frente a Estrategia Conservadora

RR: Riesgo relativo

Con el tratamiento invasivo, el descenso absoluto en el riesgo de IM fatal fue del 3.7% para los diabéticos y del 0.1% para los no diabéticos (P = 0.02 para la interacción).

Los diabéticos experimentaban un descenso comparable en la muerte o los IM con la estrategia invasiva, con independencia de si, además, tenían biomarcadores altos o desviación del segmento ST. Entre los pacientes no diabéticos, en cambio, aquellos con biomarcadores altos extraían un mayor beneficio de la estrategia invasiva, si bien no se observó una ventaja aparente en los pacientes no diabéticos con biomarcadores negativos.

¿Sólo con los IM No Fatales?

En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Deepak L. Bhatt, MD, MPH, del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Massachusetts), dijo que, con el paso del tiempo, tanto los cambios en las estrategias intervencionistas como la definición de diabetes podrían explicar por qué el único punto final distinto entre los subgrupos fue el IM no fatal.

“Otra razón podría ser…el potencial estadístico,” propuso, añadiendo que los hallazgos “podrían, también, tener que ver con cosas como la difusión de la enfermedad. Los diabéticos suelen tener mucha más enfermedad difusa que los no diabéticos, de ahí que los diabéticos sean más propensos a roturas de placa. Sencillamente, podría tener que ver con el hecho de que el riesgo de IM es mucho más alto en los diabéticos.”

No obstante, el principal mensaje del análisis sigue siendo el beneficio de la estrategia invasiva contra el SCA, en especial, cuando hablamos de pacientes de alto riesgo, subrayó el Dr. Bhatt. “Muchos ensayos clínicos aleatorizados contemporáneos y varios meta análisis nos han enviado un mensaje bastante claro,” dijo, citando biomarcadores positivos, cambios dinámicos en el ECG y la diabetes como factores que determinan “el tipo de pacientes que, en realidad, deberían ser derivados al laboratorio de cateterismo, a menos que suceda cualquier contraindicación.”

Los datos de registro, en cambio, siguen revelando cierta infrautilización de la cateterización en dichas poblaciones, dijo. “Durante los últimos años se han analizado mucho las intervenciones, cuestiones relacionadas con la adecuidad, si bien siempre referenciado a la enfermedad estable de las arterias coronarias. A veces, en mitad del ruido, no oímos que ante una sospecha de SCA, el estándar de cuidados en pacientes en riesgo de moderado a alto sigue siendo acudir al laboratorio de cateterismo y, después, revascularización, y siempre en función de la anatomía coronaria.”

En comunicación por e-mail con TCTMD, la Dra. O’Donoghue estuvo de acuerdo y advirtió que, “los presentes hallazgos de que los diabéticos se benefician de la estrategia invasiva casi tanto como los no diabéticos son sumamente tranquilizadores tanto para médicos como para cardiólogos intervencionistas. Como los diabéticos corren un mayor riesgo de episodios cardiovasculares en el marco post-SCA, el beneficio absoluto que extraen de una estrategia invasiva podría ser mayor que en los no diabéticos.”

El Dr. Bhatt dijo que el mensaje final para los médicos es ser igual de agresivos con los diabéticos que con los no diabéticos, aunque esto sea un reto dado que los diabéticos suelen tener más comorbididades y ser pacientes de mayor riesgo por nefropatía inducida por contraste.

Hace Falta un Ensayo Prospectivo

En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Robert L. Wilensky, de la Facultad de Medicina Perelman de la Universidad de Pennsylvania (Philadelphia, PA), alabó el análisis por ser “probablemente, la mejor prueba de que una estrategia invasiva precoz” es superior en la población diabética, aunque señaló que sus datos podrían estar anticuados.

“Cuatro de los 9 estudios se llevaron a cabo antes de 2000, 6 se publicaron antes de 2005 y el último estudio, publicado en 2012, inscribió sólo a 184 pacientes” concluyó. En consecuencia, los estudios ofrecen información limitada sobre stents liberadores de fármacos y nuevos tratamientos farmacológicos contra el SCA.

Según el Dr. Wilensky, es necesario realizar un ensayo prospectivo preciso y en el momento adecuado en pacientes diabéticos con SCA.

Detalles del Estudio

En el brazo invasivo, la prevalencia de revascularización fue parecida entre diabéticos y no diabéticos (67.8% frente al 66.0%, P = 0.31). Los diabéticos fueron más propensos a CABG, no obstante (31.9% frente al 25.9%, P < 0.001).  Por lo general, los diabéticos solían tener más edad, ser mujeres y ser más hipertensos, hiperlipidémicos y tener más antecedentes de IM que los no diabéticos.

 

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Fuente:
O’Donoghue ML, Vaidya A, Afsal R, et al. An invasive or conservative strategy in patients with diabetes mellitus and non–ST-segment elevation acute coronary syndromes: A collaborative meta-analysis of randomized trials. J Am Coll Cardiol. 2012;60:106-111.

 

Declaraciones:

• Los Dres. O’Donoghue y Wilensky no declararon conflicto de interés económico alguno.
• El Dr Bhatt dijo haber recibido becas para su investigación de Amarin, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eisai, Ethicon, Medtronic, Sanofi-Aventis y The Medicines Company.

 

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