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Meta Análisis: La Implantación de Stents guiados por IVUS Mejore los Resultados con respecto a la Angiografía

By L.A. McKeown

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El uso de ecografías intravasculares (IVUS) para el guiado de la implantación de stents en intervenciones coronarias percutáneas (PCI) acarrea mejores resultados clínicos que el guiado mediante angiografía, según un meta análisis publicado en Internet el pasado 12 de febrero de 2014, previo a su edición impresa en JACC: Cardiovascular Interventions.

El Dr. Jae-Sik Jang, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Inje (Busan, Corea del Sur), y sus colegas analizaron 3 ensayos aleatorizados y 12 estudios observacionales publicados entre 2005 y 2013, de un total de 24.849 pacientes (n = 11.793 guiados mediante IVUS y n = 13.056 guidos mediante angiografía).

El seguimiento osciló entre los 12 y los 24 meses. Tres de los 15 estudios tenían datos de seguimiento angiográfico disponibles a los 6 o 12 meses y 2 estudios arrojaron índices de reestenosis. Cuatro recientes estudios incluyeron stents liberadores de zotarolimus o stents liberadores de everolimus, y los restantes utilizaron stents liberadores de sirolimus y stents liberadores de paclitaxel; 3 estudios no describieron el tipo de stent liberador de fármacos (SLF) utilizado.

Significativos Descensos con las IVUS

Comparada con la angiografía, la PCI guiada por IVUS se asoció a un descenso del riesgo de MACE, mortalidad por todas las causas, IM, revascularización del vaso diana (RVD) y trombosis del stent (tabla 1).

Tabla 1. PCI guiada por IVUS frente a PCI guiada mediante Angiografía

 

CP (IC del 95%)

Valor P 

MACE

0.79 (0.69-0.91)

0.001

Mortalidad por Todas las Causas

0.64 (0.51-0.81)

< 0.001

IM

0.57 (0.42-0.78)

< 0.001

RVD

0.81 (0.68-0.95)

0.01

Trombosis del Stent

0.59 (0.42-0.82)

0.002

Abreviaturas: RVD: Revascularización del vaso diana

En los análisis de sensibilidad por MACE según la anatomía coronaria, la exclusión de estudios con lesiones, predominantemente, de bifurcación no logró equilibrar el beneficio que se extrae del guiado mediante IVUS sobre la angiografía (CP 0.78; IC del 95% 0.65-0.94; P = 0.009), no así la exclusión de la enfermedad de tronco coronario izquierdo (CP 0.80; IC del 95% 0.69-0.92; P = 0.002).

El diámetro medio de la luz (DML) medio post-intervención osciló entre los 2.50 y 3.00 mm en el grupo guiado mediante IVUS y entre 2.40 y 2.87 mm en el guiado mediante angiografía. La diferencia media conjunta ponderada del DML post-intervención fue de 0.12 mm (P < 0.001).

Un análisis independiente de 9 estudios emparejado por puntuación de la propensión (n = 13,545) mantuvo los resultados del análisis principal en lo que a los resultados clínicos se refiere. No obstante, no arrojó diferencia alguna en el riesgo de revascularización del vaso diana (RVD) (cociente de riesgos instantáneos-CRI 0.93; IC del 95% 0.79-1.09; P = 0.34) ni de revascularización de la lesión diana (RLD) (CRI 0.85; IC del 95% 0.64-1.13; P = 0.26).

La Valoración Perioperatoria es Fundamental

Los autores del estudio concluyen que la ventaja de la implantación de SLF guiada por IVUS parece asociarse a una menor incidencia de IM o riesgo de muerte, más que un menor índice de reestenosis angiográfica o nueva revascularización. Sobre todo, sugieren que el beneficio de las IVUS en la era de los SLF podría estar en “la capacidad de identificar factores asociados a complicaciones perioperatorias tales como oclusiones de rama latera, disecciones de los bordes del stent y hematomas, infra-expansión del stent y aposición incompleta del mismo.”

El Dr. Jang y sus colegas añaden que sus hallazgos de una menor trombosis del stent coinciden con lo indicado por otros estudios que sugieren que las IVUS permiten valorar los tipos de resultados subóptimos que se sabe se asocian a la ocurrencia de trombosis del stent.

“Estos datos deberían de avalar, todavía más, el uso de IVUS en la moderna era de los SLF, si bien todavía necesitamos ensayos dotados de las herramientas necesarias que valoren los resultados orientados por paciente en participantes con diferentes perfiles de riesgo y subgrupos de lesiones,” explican.

Se Sugiere Superioridad Técnica

En comunicación por e-mail con TCTMD, el Dr. Bimmer E. Claessen, del Centro Médico Académico (Amsterdam, Países Bajos), observó que “el meta análisis del ensayo aleatorizado no estuvo dotado de las herramientas necesarias, y que el meta análisis del estudio observacional se ve obstaculizado por limitaciones inherentes tales como sesgos de selección. Tampoco queda claro si la IVUS se utilizó antes y después de la implantación del stent, o solo en uno de dichos momentos.”

Coincidió con los autores del estudio en que las evidencias concluyentes para el posible beneficio de las PCI rutinarias guiadas por IVUS debería de venir de un ensayo clínico aleatorizado debidamente dotado de la herramientas necesarias. No obstante, dijo que tanto el meta análisis como la inclusión del análisis de sensibilidad sugieren, inequívocamente, que las PCI guiadas por IVUS dan mejores resultados técnicos (tales como un adecuado dimensionamiento del stent, una expansión adecuada del mismo, así como la cobertura completa de la lesión) lo cual, a su vez, arroja índices más bajos de trombosis del stent y de reestenosis.

Fuente:

Jang J-S, Song Y-J, Kang W, et al. Intravascular ultrasound-guided implantation of drug-eluting stents to improve outcome: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol Intv. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

  • Los Dres. Jang y Claessen no declararon conflicto de interés alguno.

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