Meta Análisis: La Revascularización Completa Reduce la Mortalidad, los IM y las Nuevas Intervenciones en la EAC Multivaso
Una estrategia
de revascularización completa, mediante PCI (intervención coronaria perctuánea)
o cirugía de bypass en pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC)
multivaso reduce ostensiblemente la mortalidad por todas las causas comparada
con una estrategia de revascularización incompleta, según los resultados de un
nuevo meta análisis. Además, la estrategia de revascularización completa se
asoció a notables descensos en la ocurrencia de IM así como en la necesidad de
tener que repetir la revascularización coronaria.
El Mensaje El editorialista advierte a TCTMD que los ensayos clínicos realizados hasta la fecha “nos cuentan parte de la historia pero no abordan, directamente, la cuestión” de si la revascularización completa es, o no, ventajosa sobre la revascularización incompleta. |
Publicando sus resultados en Catheterization and CardiovascularInterventions, investigadores incluido el autor principal Dr. Marco Zimarino, de la Universidad Gabriele d’Annunzio (Chieti, Italia), aseguran que sus resultados “amplían lo que ya se sabía al documentar que el beneficio que acarrea la revascularización completa se obtiene con técnicas de revascularización de última generación y, probablemente, con el mejor tratamiento médico posible.”
Aseguran que el beneficio que acarrea la revascularización completa parece ser mayor e pacientes de mayor riesgo así como en aquellos que padecen de diabetes.
El Dr. Michael Levy, del Hospital Lahey (Burlington, MA), que escribió un editorial que acompaña al estudio con su colega el Dr. Vigyan Bang, dijo a TCTMD que se observan “muchas partes móviles” cuando se analizan los datos asociados a una revascularización coronaria completa frente a incompleta. La inmensa mayoría de los estudios incluidos en los meta análisis fueron informes observacionales no aleatorizados. El único ensayo aleatorizado incluido es un estudio europeo de 219 pacientes que comparó una PCI completa frente a una PCI en la lesión causante en pacientes con enfermedad multivaso y este ensayo se publicó hace más de una década.
Los estudios observacionales, advirtió Levy, son difíciles de interpretar, optando los médicos, normalmente, por la estrategia de revascularización completa en pacientes con lesiones coronarias más fáciles de tratar. Los pacientes con vasos calcificados, por ejemplo, aquellos que probablemente no serían sometidos a una revascularización coronaria completa, podrían también presentar comorbilidades que contribuyen a su patología.
“Naturalmente que estás seleccionando a un paciente con vaso terrible al grupo incompleto, pero quizá presenten un vaso terrible porque padezcan diabetes severa incontrolada e insuficiencia renal, patologías todas ellas que crean la aparición de este tipo de lesiones,” dijo Levy. Aunque la única forma de obtener una respuesta concluyente a esta cuestión de revascularización completa frente a incompleta sería realizar un ensayo clínico aleatorizado que pusiese a prueba ambos abordajes, Levy y Bang aseguran que el nuevo informe sugiere que, hasta que se demuestre lo contrario, la revascularización completa debería de ser la estrategia a utilizar siempre y cuando sea posible.
Menos Mortalidad, IM y Nuevas Revascularizaciones
El meta análisis incluyó 28 estudios y 83.695 pacientes con enfermedad coronaria multivaso seguidos durante una media de 4.7 años. Cabe destacar que los investigadores excluyeron a pacientes víctimas de STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST).
De los pacientes incluidos, la diferencia entre revascularización completa (48.5%) e incompleta (51.5%) era casi la misma. La PCI fue la estrategia de tratamiento dominante, recibiendo el 72.6% de los pacientes un stent liberador de fármacos o un stent de metal desnudo, mientras la cirugía CABG (bypass aortoconario con injerto) supuso el resto de intervenciones. Entre los distintos estudios, además del ensayo controlado, había 5 estudios observacionales anidados dentro de un ensayo controlado aleatorizado, varió la definición de revascularización completa, si bien los investigadores definieron la revascularización miocárdica completa como el tratamiento de segmentos coronarios con estenosis de, al menos, el 50% del diámetro.
En lo que a los resultados se refiere, la revascularización completa se asoció a un descenso del 27% de la mortalidad por todas las causas comparada con la revascularización incompleta. En un análisis que estudió la heterogeneidad entre los estudios, el riesgo de mortalidad por todas las causas se redujo en un 24% en el subgrupo CABG y en un 27% en el subgrupo PCI. En líneas generales, los IM se redujeron en un 26% y la necesidad de nuevas revascularizaciones en un 23% con la estrategia de tratamiento completo.
Meta Análisis: Resultados basados en la Estrategia de Revascularización para la Enfermedad Multivaso
|
RR |
IC del 95% |
Mortalidad por Todas las Causas Total Subgrupo CABG Subgrupo PCI |
0.76 0.73 |
0.63-0.90 0.64-0.82 |
IM |
0.74 |
0.64-0.85 |
Nueva Revascularización |
0.77 |
0.66-0.88 |
Abreviaturas: RR: riesgo relativo.
En un análisis de subgrupo, se observó un notable descenso en la ocurrencia de IM así como en la necesidad de realizar nuevas intervenciones con la revascularización completa entre pacientes sometidos a PCI, aunque solo una tendencia hacia la ocurrencia de menos puntos finales (IM y nuevas intervenciones) entre pacientes sometidos a CABG.
Hay Varios Matices en Ambas Estrategias
Hablando para TCTMD, Levy advirtió que cuando los médicos se encuentran con un paciente que padece enfermedad multivaso, no es improbable que dichos pacientes sean, también, diabéticos. En ese tipo de pacientes, la cirugía es la estrategia de revascularización recomendada tal y como aseguran los datos del ensayo FREEDOM que confirman una menor mortalidad, IM y ACV con la intervención CABG que con la PCI.
En líneas generales, Levy dijo que los ensayos clínicos realizados hasta la fecha “nos cuentan parte de la historia pero no abordan, directamente, la cuestión” de si la revascularización completa es, o no, ventajosa sobre la revascularización incompleta. Teniendo en cuenta ambos abordajes, así como las diferentes opciones de revascularización, un médico tendría que aleatorizar a los pacientes a recibir tratamiento médico, revascularización completa e incompleta con CABG y revascularización completa e incompleta con PCI.
No obstante, tal y como escribe en el editorial, la estrategia de revascularización podría, incluso, considerarse un tercer abordaje, es decir, una estrategia híbrida en la que la cirugía PCI y CABG podrían combinarse para tratar a pacientes con enfermedad multivaso. Los datos que tenemos hasta la fecha son poco, pero 1 meta análisis reveló recientemente que la combinación de ambas intervenciones, la arteria mamaria interna izquierda hacia la arteria descendente anterior izquierda más stents para los otros vasos, podría resultar efectiva, sobre todo a la hora de reducir la necesidad de transfusiones y acelerar el tiempo de recuperación.
Las directrices clínicas han empezado recientemente a abordar que grado de finalización ha de tener la revascularización y en este sentido, las recomendaciones europeas de 2014 aseguran que el “equipo cardíaco” al cargo debería de determinar cuál ha de ser la estrategia de revascularización en pacientes con enfermedad multivaso.
Fuentes:
1. Zimarino M,
Ricci F, Romanello M, et al. Complete myocardial revascularization confers a
larger clinical benefit when performed with state-of-the-art techniques in
high-risk patients with multivessel coronary artery disease: a meta-analysis of
randomized and observational studies. Catheter
Cardiovasc Interv. 2016;87:3-12.
2. Bang VV,
Levy MS. In multivessel coronary artery disease, a “state of the art”
randomized clinical trial of revascularization is needed [editorial]. Catheter Cardiovasc Interv. 2016;87:13-14.
Declaraciones:
- Ni Zimarino, Bang ni Levy declararon conflicto de interés alguno.
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Michael O’Riordan is the Managing Editor for TCTMD. He completed his undergraduate degrees at Queen’s University in Kingston, ON, and…
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