Meta Análisis: La Terapia Endovascular Mejora los Resultados en Pacientes con ACV Isquémico Agudo
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La terapia endovascular mejora los resultados neurológicos comparada con sólo la trombolisis intravenosa en aquellos pacientes que han sufrido un ACV isquémico agudo por oclusión de la arteria carótida interna (ACI). Y si bien la angioplastia y la trombectomía provocan más hemorragias intracerebrales sintomáticas, esto no influye en la mortalidad, según un meta análisis publicado en Internet el pasado 17 de julio de 2012, previo a su edición impresa en Stroke.
El Dr. Elad I. Levy, de la Universidad de Buffalo, Universidad Estatal de Nueva York (Buffalo, NY), y sus colegas, recopilaron datos de 28 estudios con 969 pacientes sometidos a trombolisis intravenosa (n = 385) o sólo a terapia endovascular (n = 584), sola o tras terapia lítica intravenosa, tras sufrir un ACV agudo por oclusión de la ACI. En el grupo sometido a trombolisis intravenosa, todos los estudios utilizaron el tPA salvo uno que utilizó uroquinasa y en el grupo endovascular, la terapia consistió en una angioplastia con o sin colocación de un stent, y/o trombectomía (mecánica y/o aspiración). En el análisis no se incluyeron ensayos aleatorizados ni comparativas directas.
Los resultados favorables (al cabo de 3 meses en la mayoría de estudios), basados en la Escala modificada Rankin, en el Índice Barthel o en la Escala de ACV de los NIH, mejoraron en el grupo sometido a terapia endovascular. Los índices de hemorragias intracerebrales sintomáticas, en cambio, fueron más altos en los pacientes endovasculares, si bien la mortalidad más allá de los 3 meses fue parecida en ambos grupos (gráfico 1).
Gráfico 1. Meta análisis: Resultados Primarios
|
Trombolisis Intravenosa |
Endovascular |
CP (IC del 95%) |
Valor P |
Resultado Favorable Neurológico/Funcional |
24.9% |
33.6% |
0.66 (0.49-0.88) |
0.004 |
Hemorragia Intracerebral Sintomática |
4.9% |
11.1% |
0.42 (0.24-0.7) |
0.001 |
Mortalidad |
27.3% |
32.0% |
0.8 (0.6-1.06) |
0.12 |
CP: cociente de probabilidades
El análisis de subgrupo arrojó resultados parecidos en los pacientes con oclusiones de la ACI cervical (gráfico 2).
Gráfico 2. Resultados Primario en un Subgrupo de Oclusiones de la ACI Cervical
|
Trombolisis Intravenosa |
Endovascular |
CP (IC del 95%) |
Valor P |
Resultado Favorable Neurológico/Funcional |
26.3% |
43.5% |
0.46 (0.32-0.68) |
< 0.0001 |
Hemorragia Intracerebral Sintomática |
3.9% |
11.4% |
0.31 (0.15-0.63) |
0.0011 |
Mortalidad |
27.2% |
26.4% |
1.041 (0.7-1.56) |
0.85 |
CP: cociente de probabilidades
En pacientes con ACV por oclusión terminal de la ACI, sin embargo, los resultados favorables fueron parecidos entre aquellos pacientes sometidos a trombolisis intravenosa y en aquellos sometidos a terapia endovascular (19.2% frente al 28.5%; P = 0.34), así como los índices de hemorragias intracerebrales (23.1% frente al 9.9%; P = 0.082) y las tasas de mortalidad (30.8% frente al 29.8%; P = 0.91).
A la hora de explicar los índices más altos de hemorragias intracerebrales descritos con la terapia endovascular, los autores advierten que este tratamiento suele instaurarse más allá del marco de tiempo aceptado para la trombolisis intravenosa y tras el fracaso del tPA. En cualquier caso, “Al considerarlo junto a nuestro hallazgo de un índice más alto de resultados funcionales favorables, el presente estudio sugiere que el abordaje endovascular para el tratamiento de ACV con oclusión de la ACI arroja mejores resultados clínicos, comparado con sólo la trombolisis sistémica,” concluyen.
A Menudo se Considera que los Pacientes son de Demasiado Alto Riesgo
El coautor del estudio, el Dr. Maxim Mokin, también de la Universidad de Buffalo, advirtió que en la práctica clínica, los médicos y neurólogos de urgencias prefieren el manejo conservador cuando se encuentra con pacientes con oclusión de la ACI. “Estos pacientes suelen debutar con déficits neurológicos devastadores y hay médicos que creen que cualquier tratamiento activo (trombolisis intravenosa o intervenciones endovasculares mediante catéter) es demasiado arriesgado y futil,” dijo a TCTMD en comunicación mantenida por e-mail. “El estudio nos dice que en todos aquellos pacientes que sufren un ACV secundario a la oclusión de la ACI y que no son aptos para someterse a trombolisis intravenosa debería de valorarse la posibilidad de aplicarles terapia endovascular.”
El Dr. Motin advirtió que este estudio no incluyó datos sobre las tasas de mortalidad en pacientes con hemorragias intracerebrales, por lo que es difícil especular por qué los índices hemorrágicos más altos no se tradujeron en una mayor mortalidad en el grupo sometido a terapia endovascular. El hallazgo, “podría explicarse por unos índices más bajos de mortalidad en aquellos pacientes sometidos a terapia endovascular sin hemorragias,” añadió.
Según la literatura médica, sólo al 5%-20% de los pacientes que sufren un ACV agudo en la ACI se les ofrece la terapia endovascular, dijo el Dr. Mokin, que añadió que, según la experiencia de su propio grupo, suele hacer falta una combinación de abordajes de tratamiento, incluidas la angioplastia y la colocación de stents. Además, “como muchos pacientes suelen sufrir oclusiones en ‘tandem’ en arterias adicionales,” otros tratamientos que solemos utilizar incluyen la trombectomía por aspiración así como tecnología de recuperación de stent, recientemente desarrollada,” dijo.
La Formación del Especialista es Crucial
El Dr. Mokin advirtió que los médicos deberían tener la formación necesaria para el manejo de pacientes tan complejos como estos. “No todos los pacientes son candidatos seguros para ser sometidos a revascularización. Si los pacientes presentan mucho tejido cerebral con daños irreversibles, el riesgo de hemorragia por reperfusión puede superar los posibles beneficios del tratamiento,” dijo. “Los especialistas con formación neuroquirúrgica endovascular deben tener experiencia en la evaluación de pacientes que han sufrido un ACV agudo y estar familiarizados con las modernas tecnologías de imágenes de ACV para así poder garantizar la seguridad de los pacientes.”
El siguiente paso que debería darse es llevar a cabo un estudio prospectivo que compare tanto la trombolisis intravenosa como el tratamiento endovascular en pacientes con oclusión de la ACI, concluyó el Dr. Mokin, que añadió que “todo paciente que haya sufrido un ACV isquémico por una oclusión aguda de la ACI debería de ser valorado por un especialista neuroendovascular.”
Fuente:
Mokin M, Kass-Hout T, Kass-Hout O, et al. Intravenous thrombolysis and endovascular therapy for acute ischemic stroke with internal carotid artery occlusion: A systematic review of clinical outcomes. Stroke. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Levy dijo haber recibido una beca para su investigación/dispositivos para investigación y honorarios de Boston Scientific, apoyo para su investigación de Codman y Shurtleff y ev3/Covidien, confirmó tener participaciones accionariales en Intratech Medical y Mynx/Access Closure, ser consultor de Codman y Shurtleff, ev3/Covidien, y TheraSyn Sensors y haber recibido horonarios como formador en la colocación de stents carotídeos de Abbott Vascular y ev3/Covidien.
- El Dr. Mokin no declaró conflicto de interés económico alguno.
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Jason R. Kahn, the former News Editor of TCTMD, worked at CRF for 11 years until his death in 2014…
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