Meta análisis: Las PCI Superan al Tratamiento Médico en el Alivio de los Síntomas Anginosos pero poco más en la EAC Estable
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La intervención coronaria percutánea (PCI) no ofrece beneficio alguno en lo que a mortalidad, infarto de miocardio (IM) o nueva revascularización se refiere con respecto al mejor tratamiento médico en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias (EAC), aunque sí un mayor alivio de los síntomas anginosos. Los resultados del meta análisis que llegó a este conclusión se publicaron en Internet el pasado 7 de agosto de 2012, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions.
Investigadores dirigidos por el Dr. Sripal Bangalore, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva York (Nueva York, NY), recopilaron resultados de 7.182 pacientes con EAC estable inscritos en 12 ensayos aleatorizados que compararon PCI y el tratamiento médico. Las características basales fueron parecidas entre el grupo sometido a PCI y el sometido al tratamiento médico, estando ambos grupos compuestos, en su mayoría, de varones de mediana edad. Se realizaron angioplastias sin colocación de stent en casi todos los ensayos, aunque en algunos ensayos sí se colocaron stents (BARI 2D, COURAGE, MASS-2 y JSAP); sólo a unos pocos pacientes de estos ensayos se les implantó un stent liberador de fármacos (SLF).
En líneas generales, no se observó diferencia alguna en los resultados entre el grupo sometido a PCI y el sometido al tratamiento médico, salvo la ausencia de angina, mayor con las PCI (gráfico 1).
Gráfico 1.Resultados, PCI frente al Mejor Tratamiento Médico
|
Cociente de Riesgo |
IC del 95% |
Mortalidad |
0.85 |
0.71-1.01 |
Muerte CV |
0.71 |
0.47-1.06 |
IM |
0.93 |
0.70-1.24 |
Revascularización |
0.93 |
0.76-1.14 |
Ausencia de Angina |
1.20 |
1.06-1.37 |
La mortalidad por todas las causas reveló una cierta tendencia a favor de la PCI, sobre todo en ensayos con seguimientos de 5 o más años (cociente de riesgo 0.82; IC del 95% 0.65-1.02). Lo mismo ocurrió con la muerte CV (cociente de riesgo 0.70; IC del 95% 0.46-1.08). Los resultados para otros puntos finales se mantuvieron durante todo el tiempo y en cualquier momento. La retirada del ensayo AVERT, patrocinado sólo por la industria y el DEFER, un ensayo que no tuvo patrocinio alguno, no influyó en la mortalidad general. Asimismo, los resultados de la mortalidad se mantuvieron inalterables cuando sólo cuando se analizaron los ensayos que emplearon stents por encima del 50% en el brazo sometido a PCI.
Los autores del estudio advierten que aunque la ausencia de nuevos SLF de última generación en los estudios dificulta la extrapolación de los resultados a la práctica actual, los tratamientos médicos han avanzado gracias “al uso de dosis altas de estatinas y tratamientos antiplaquetarios como el estándar de cuidados.” El tratamiento médico de los estudios incluidos varió enormemente y casi todos los participantes tomaban, al menos, una aspirina al día y la mayoría estaban a tratamiento médico con nitratos y beta-bloqueadores. También varió el uso que se hizo de las estatinas. Los estudios empezaron a inscribir pacientes en 1987 y terminaron el proceso de inscripción en 2005.
“En este análisis más riguroso e integral de pacientes con EAC estable, comparadas con los mejores tratamientos médicos, las PCI no lograron reducir el riesgo de mortalidad, muerte cardiovascular, IM no fatales ni las revascularizaciones,” concluyen los autores. “Las PCI, en cambio, aliviaron mucho más la angina…y parece que arrojaron cierto beneficio para la mortalidad por todas las causas y la muerte cardíaca, que se atenuó cuando se analizaron estudios más recientes (con tratamientos médicos más agresivos) con una alta proporción de uso de stents.”
Como el COURAGE, pero algo Más Positivo
Según el Dr. Manesh R. Patel, del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), el meta análisis valida el conocimiento y recomendaciones que se tienen en la actualidad. “Estos hallazgos vienen a confirmar lo que sabemos de las PCI con respecto a que mejoran los síntomas de la angina estable, un hallazgo importante para nuestros pacientes,” dijo a TCTMD en comunicación mantenida por e-mail.
Advirtió que los resultados son similares a los del ensayo COURAGE, que no encontró beneficio alguno en los resultados objetivos con la PCI comparada con el tratamiento médico únicamente en pacientes con EAC estable, si bien el presente análisis quizá sea “algo más positivo” con aquellas tendencias favorables a la PCI en lo que a mortalidad y mortalidad CV se refiere.
Además, la influencia de los actuales SLF no haría sino mejorar los resultados, “reduciendo el índice de nuevas intervenciones y mejorando la permeabilidad a largo plazo,” añadió el Dr. Patel.
Añadió que los métodos que existen en la actualidad para medir la isquemia funcional representan otro avance con respecto a los estudios analizados en el meta análisis. “Ahora en cardiología sabemos que la revascularización condicionada por la isquemia (sobre todo la detección muy específica con la FFR) posibilita los mejores resultados,” dijo el Dr. Patel. “Por eso sí tiene sentido que estudios con índices más altos de pacientes con isquemia o que pacientes con isquemia demostrable rindan mejor cuando se someten a una PCI.”
En suma, concluyó, estudios como los incluidos en el meta análisis tales como el COURAGE han tenido un efecto en los índices de PCI en pacientes con EAC estable. “Este tipo de estudios han consolidado nuestro conocimiento sobre la revascularización coronaria,” concluyó el Dr. Patel. “Con técnicas mejoradas, mejores tratamientos médicos, y SLF, los índices de PCI han ido bajando.”
Fuente:
Pursnani S, Korley F, Gopaul R, et al. Percutaneous coronary intervention versus optimal medical therapy in stable coronary artery disease: A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Circ Cardiovasc Interv. 2012:Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Bangalore y Patel no declararon conflicto de interés alguno.
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Jason R. Kahn, the former News Editor of TCTMD, worked at CRF for 11 years until his death in 2014…
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