Meta Análisis: Los SLF de 1ª Generación se Muestran Seguros y Eficaces a Largo Plazo contra los STEMI

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Tras 5 años de seguimiento, aquellos pacientes que habían sufrido un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) y que fueron sometidos a una intervención coronaria percutánea (PCI) con stents liberadores de fármacos (SLF) de 1ª generación experimentaron un notable descenso en la revascularización, comparados con aquellos en quienes se implantaron stents de metal desnudo (SMD), según un extenso meta análisis publicado el pasado 23 de abril de 2012 en Archives of Internal Medicine. Entre tanto, la muerte, los re-infartos y la trombosis del stent fueron parecidos, a nivel estadístico, entre ambos grupos.

Investigadores dirigidos por el Dr. Giuseppe De Luca, de la Università del Piemonte Orientale (Novara, Italia), pusieron en común datos a nivel de pacientes extraídos de 11 ensayos controlados y aleatorizados de 3.980 pacientes sometidos a una PCI primaria en quienes se implantó un SLF y 2.318 en quienes se implantó un SMD. La inmensa mayoría de los SLF utilizados fueron stents liberadores de sirolimus Cypher (Cordis, Miami Lakes, FL) y stents liberadores de paclitaxel Taxus (Boston Scientific, Natick, MA).

Sin Diferencia Alguna en las Tasas de Mortalidad

Durante el seguimiento a largo plazo (una media de 1.201 días), fallecieron un total de 432 pacientes arrojando tasas de mortalidad (el punto final primario) y mortalidad cardíaca similares entre el brazo que recibió el SLF y el que recibió el SMD. La implantación del SMD redujo la ocurrencia de RVD (revascularización del vaso diana). La trombosis definitiva o probable del stent definida por el Consorcio de Investigación Académica fue irrelevante en ambos grupos, así como el índice de re-infartos (gráfico 1).

Gráfico 1. Resultados al cabo de 5 Años

*CRI: Cociente de riesgos instantánteos; IC: Intervalo de confianza

Como no se cumplió la asunción de proporcionalidad de riesgos para la trombosis del stent (P = 0.04), los investigadores tuvieron que utilizar, también, un modelo de Cox con coeficientes de regresión variables en función del tiempo. Un método que cambió el cociente de riesgos instantáneos de tal modo que, a largo plazo (2 años desde el inicio del estudio), el riesgo de trombosis del stent fue, de hecho, mayor tras la colocación del SLF que tras la implantación del SMD (CRI 2.81; IC del 95% 1.28-6.19; P = 0.04).

La asunción de proporcionalidad de riesgos tampoco se cumplió para el índice de re-infartos (P = 0.01), que también cambió con el paso del tiempo, aumentando notablemente para el grupo que recibió el SLF, con respecto al grupo que recibió el SMD (CRI 2.06; IC del 95% 1.22-3.49; P = 0.03).

Las Expectativas son Mejores para los Actuales SLF

En comunicación por e-mail mantenida con TCTMD, el coautor del estudio, Dr. Gregg W. Stone, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo que estos mayores riesgos observados no parecen traducirse en una mayor mortalidad.

“La mortalidad reveló una cierta tendencia a ser menor con los SLF que con los SMD en todos los períodos de tiempo, si bien las diferencias fueron irrelevantes a nivel estadístico,” advirtió.

El Dr. Stone añadió que cabría esperar que los SLF, disponibles desde hace poco tiempo, tenga un mejor rendimiento que los dispositivos de 1ª generación. De hecho, un reciente meta análisis en red publicado en Internet, previo a su edición impresa en The Lancet del que fue coautor, sugiere encarecidamente que los nuevos SLF, sobre todo los stents liberadores de everolimus basados en fluoropolímeros arrojan índices más bajos de trombosis definitiva del stent, no sólo comparados con los SLF de 1ª generación sino también con los SMD.

“No obstante, todos los meta análisis son generadores de hipótesis y requieren pruebas en ensayos aleatorizados dotados de las herramientas necesarias que confirmen si dichos meta análisis han de aceptarse, o no, de forma concluyente,” advirtió. “La equiponderación clínica sigue presente en la comunidad médica respecto al uso de SLF o SMD para la resolución de STEMI.”

Se espera que, a finales del presente año, el ensayo HORIZONS-AMI II arroje más luz sobre esta cuestión. El Dr. Stone aseguró que entre 7.000 y 10.000 pacientes con STEMI serán aleatorizados para recibir el stent liberador de everolimus Promus Element (de Boston Scientific) o un SMD, y que el ensayo estará dotado de las herramientas necesarias para determinar no sólo si los resultados clínicos son, o no, mejores sino también si se observa un mayor descenso en la trombosis del stent con los SLF que con los SMD.

“De ser positiva, esta demostración cambiará el paradigma de ahora en adelante,” aseguró el Dr. Stone. “El ensayo HORIZONS-AMI II debería de escribir el capítulo final sobre SLF frente a SMD en la resolución de STEMI.”

Para Algunos, Sigue Habiendo Incertidumbre

Pero no a todo el mundo le convence que los beneficios que generan los SLF en aquellos pacientes que han sufrido un STEMI justifique los posibles riesgos. En un comentario que acompañó al estudio, el Dr. James M. Brophy, del Royal Victoria Hospital (Montreal, Canadá) cuestionó la condición de extrapolables de estos resultados en poblaciones del mundo real, sugiriendo que “la efectividad de implantar un SLF sobre un SMD en lo que a una menor revascularización de los vasos se refiere podría estar inflada artificialmente por el protocolo, más que condicionada, a nivel clínico, por repetidos angiogramas.”

También planteó el tema de la información incompleta sobre grupos específicos de pacientes (aquellos que padecen diabetes, lesiones coronarias largas o enfermedad de vasos más pequeños) o determinados modelos de stents, asegurando que todas estas variaciones serían importantes para que los médicos supieran cuándo sopesar los beneficios y riesgos de los SMD.

El Dr. Stone respondió que los autores del estudio coinciden en señalar, también lo mismo y que, en el futuro, llevarán a cabo análisis teniendo que tengan en cuenta estos factores.

En cualquier caso, en su editorial, el Dr. Brophy se muestra contrario a informar a los pacientes que han sufrido un STEMI de que “sustituir un SLF por un SMD en 100 pacientes probablemente no origine diferencia alguna en la mortalidad sino, aproximadamente, 5 revascularizaciones menos al coste de 1 re-infarto tardío extra y la correspondiente posibilidad de que el riesgo sea mucho mayor.”

Además, dependiendo de los gastos que genere una nueva revascularización, la opción del SLF “podría verse como un caro postre cuyo valor calórico y nutricional exacto sigue sin estar claro,” concluye el Dr. Brophy.

Observación: El Dr. Stone es profesor universitario miembro de la Fundación para la Investigación Cardiovascular, propietaria y administradora de TCTMD. 

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Fuentes:
1. De Luca G, Dirksen MT, Spaulding C, et al. Drug-eluting vs. bare-metal stents in primary angioplasty: A pooled patient-level meta-analysis of randomized trials. Arch Intern Med. 2012;172:611-621.

2. Brophy JM. Drug-eluting stents in ST-segment elevation myocardial infarction: Looking for just deserts. Arch Intern Med. 2012;172:621-622.

 

Declaraciones:

• El Dr. De Luca dijo haber recibido honorarios por su labor como conferenciante y asesor para AstraZeneca, Boston Scientific, Cordis, CID, Eli Lilly, Medtronic, Medrad, Sanofi-Aventis, Terumo y The Medicines Company.
• El Dr. Brophy no declaró conflicto de interés económico alguno.
• El Dr. Stone dijo haber recibido honorarios por su labor de asesor para Abbott Vascular, AstraZeneca, Boston Scientific, Daiichi Sankyo, Eli Lilly, Medtronic, Merck y The Medicines Company.

 

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