Meta Análisis: Los SLF son Aceptables aunque No están Exentos de Problemas en la Enfermedad del Tronco Coronario Izdo
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En el tratamiento de la enfermedad del tronco coronario izquierdo, los stents liberadores de fármacos (SLF) arrojan resultados favorables que, en líneas generales, son equiparables a los de la cirugía de bypass aortocoronario con injerto (CABG) al cabo de 1 año, según se desprende de informes publicados en Internet por un meta análisis el pasado 9 de agosto de 2012, previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology. En cualquier casoo, el tratamiento menos invasivo casi cuadriplica el riesgo de nueva revascularización.
El Dr. Seung-Jung Park, del Centro Médico Asan (Seúl, Corea del Sur) y sus colegas llevaron a cabo un meta análisis de 12 ensayos clínicos, incluidos 3 estudios aleatorizados y 9 observacionales, publicados en Internet antes de agosto de 2011. De los 5.079 pacientes, 2.107 se sometieron a PCI con un SLF y 2.972 a CABG.
Los cálculos de los efectos conjuntos revelaron que las probabilidades de muerte y el compuesto de muerte, IM o ACV al cabo de 1 año solían ser más bajos con los SLF. No obstante, la revascularización del vaso diana (RVD) aumentó notablemente en aquellos pacientes a quienes se implantó un SLF (gráfico 1). Tras un emparejamiento por puntuación de la propensión, los cálculos ajustados extraídos de 5 estudios revelaron patrones similares.
Gráfico 1. Resultados al cabo de 1 Año: SLF frente a CABG
|
CP |
IC del 95% |
Muerte |
0.68 |
0.45-1.02 |
Muerte, IM, ACV |
0.70 |
0.49-1.00 |
RVD |
3.52 |
2.72-4.56 |
Abreviaturas: CP: Cociente de probabilidades
En aquellos pacientes a quienes se colocó un SLF, las probabilidades de muerte fueron más bajas y las de RVD más altas cuando se analizaron los ensayos observacionales y se compararon con los ensayos aleatorizados. Siete estudios con datos sobre IM revelaron un riesgo equivalente entre ambas opciones terapéuticas y 6 estudios con resultados sobre ACV revelaron un riesgo mucho más bajo con los SLF (CP 0.23; IC del 95% 0.09-0.58).
“Como la CABG tiene un probado historial de seguridad y eficacia en pacientes con enfermedad no protegida del tronco coronario izquierdo, las actuales directrices para la práctica recomiendan la CABG como el procedimiento estándar” para dicha indicación, advierten el Dr. Park y sus colegas. Una reciente investigación, añaden, ha sugerido que la “PCI podría ser una alternativa aceptable o, quizá, incluso la estrategia preferida.” Como tal, las directrices sobre PCI de 2011 del Colegio Americano de Cardiología, la Asociación Americana del Corazón y la Sociedad el Estudio de la Angiografía y las Intervenciones Cardiovasculares avalan la posibilidad de colocarles un stent a aquellos pacientes que presenten lesiones complejas y cuyas características clínicas vaticinen una intervención quirúrgica de alto riesgo.
Sopesando el Impacto de la RVD
El Dr. David P. Taggart, de la Universidad de Oxford (Oxford, Reino Unido) dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que el meta análisis no arroja nada nuevo y de hecho “confunde las cosas,” advirtiendo que los propios Park et al reconocen las limitaciones de dicho meta análisis.
Algunas de estas limitaciones son la heterogeneidad y la relativamente corta duración del seguimiento. “Tras 4 años, ya tenemos los resultados del SYNTAX y es el trabajo más concluyente que tenemos sobre el tronco coronario izquierdo,” dijo, refiriéndose a los hallazgos presentados en el simposio científico de Terapéutica Cardiovascular Transcatéter celebrado en San Francisco (California) en 2011. El estudio “sobre todo, revela que, en líneas generales, no se observa diferencia alguna en el compuesto de muerte, ACV, IM y nueva revascularización,” aunque los pacientes cuya enfermedad fue menos compleja respondieron mejor con un SLF.
En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Jeffrey W. Moses, del Centro Médico de la Universidad de Columbia/Centro Médico Weill Cornell (Nueva York, NY), subrayó que la RVD, aunque fue casi 4 veces más frecuente tras la colocación de un SLF, siguió siendo un fenómeno raro. Aproximadamente en el 10% de los pacientes a quienes se implantó un SLF y en el 3% de aquellos que se sometieron a CABG hubo que repetir el tratamiento. Un número necesario para tratar de 14 cirugías para evitar 1 sola RVD con un SLF “parece una carga demasiado pesada de soportar,” aseguró.
El Dr. Taggart coincidió en que la RVD no debería de disuadir a los médicos a la hora de realizar PCI en el tronco coronario izquierdo. “Por otro lado, una nueva revascularización no debería de descartarse, por completo, cómo un fracaso ya que tiene algunas importantes implicaciones adversas para los pacientes,” añadió. “Podríamos decir que no es como sufrir un ACV ni tampoco como una patología completamente benigna.”
Anticipando el EXCEL
Los recientes resultados y directrices actualizadas han puesto la opción de los SLF encima de la mesa, aseguró el Dr. Moses, subrayando que “si dicha opción te entretiene es que no eres un intervencionista ‘proscrito’.”
Advirtió que el ensayo EXCEL, que contrapuso los stents liberadores de everolimus (SLE) a la CABG en pacientes con enfermedad del tronco coronario izquierdo, es el único dato nuevo en el horizonte. Con un reclutamiento en camino, “pasarán años hasta que tengamos alguna novedad. Entre tanto, hay lo que hay,” dijo el Dr. Moses, añadiendo que las mejoras en farmacoterapia y en los nuevos SLF que estén disponibles probablemente mejoren los resultados sobre lo que ya se ha visto en el ensayo SYNTAX con respecto a los stents liberadores de paclitaxel de 1ª generación.
Asimismo, el Dr. Taggart dijo que hoy hay un “consenso generalizado” sobre cómo tratar la enfermedad del tronco coronario izquierdo con varios tipos de lesión y complejidad anatómica. Tanto las directrices europeas como las norteamericanas “han levantado alguna de las anteriores estrictas restricciones que pesaban sobre las PCI,” concluyó. “A la gente las PCI no les satisfacen tanto como la CABG, pero esto es algo que, sin duda, resolverá el ensayo EXCEL. Debemos tener en cuenta que el EXCEL…está excluyendo a todos aquellos pacientes de alto riesgo así como a aquellos cuya enfermedad es más severa. Para todos aquellos cuyas puntuaciones Syntax estén por encima de 33, la cirugía parece ofrecer un beneficio más que evidente.”
Fuente:
Jang J-S, Choi K-N, Jin H-Y, et al. Meta-analysis of three randomized trials and nine observational studies comparing drug-eluting stents versus coronary artery bypass grafting for unprotected left main coronary artery disease. Am J Cardiol. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Este estudio no contiene información alguna sobre los posibles conflictos de interés.
- El Dr. Taggart dijo ser presidente del comité quirúrgico del ensayo EXCEL.
- El Dr. Moses dijo ser asesor de Boston Scientific y Cordis.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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