Meta análisis: Los SLF son Beneficiosos pero podrían No salvar las Extremidades ni Mejorar la Supervivencia en Pacientes con EAP
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En pacientes con enfermedad oclusiva infrapoplítea, los stents liberadores de fármacos (SLF) arrojan una menor permeabilidad y una mayor ausencia de revascularización del vaso diana (RVD) al cabo de 1 año que los stents de metal desnudo (SMD), según un meta análisis publicado en el número de abril de 2013 del Journal of Endovascular Therapy. No obstante, el estudio no halló diferencia alguna en la supervivencia ni en el salvamento de las extremidades.
El Dr. George A. Antoniou, de los Hospitales Universitarios de Central Manchester (Manchester, RU), y sus colegas realizaron un meta análisis de 544 pacientes con isquemia de las extremidads inferiores tratados con un SLF (n = 287) o un SMD (n = 257) entre 2006 y 2012. Los datos se extrajeron de 4 ensayos aleatorizados y 2 estudios observacionales.
Los SLF están a la Cabeza
Al cabo de 1 año, los índices de permeabilidad primaria y secundaria, la asuencia de RVD y la mejoría clínica (categoría Rutherford ≥ 1) fueron, todos ellos, más altos en aquellos pacientes en quienes se implantó un SLF y no un SMD. No obstante, los investigadores no hallaron disparidades en el salvamento de la extremidad ni en la supervivencia con independencia de que se tratara de uno u otro dispositivo (tabla 1).
Tabla 1. Resultados al cabo de 1 Año
|
SLF |
SMD |
CP (IC del 95%) |
Valor P |
Permeabilidad Primaria |
80% |
49% |
4.511 (2.897-7.024) |
< 0.001 |
Permeabilidad Secundariaa |
92% |
71% |
4.401 (1.764-10.977) |
0.001 |
Ausencia de RVD |
89% |
73% |
3.238 (2.019-5.192) |
< 0.001 |
Mejoría Clínica |
61% |
52% |
1.792 (1.039-3.090) |
0.036 |
Salvamento de la Extremidad |
97% |
95% |
2.008 (0.722-5.585) |
0.181 |
Supervivencia |
88% |
84% |
1.262 (0.605-2.634) |
0.535 |
a Solo descrita por un estudio.
Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades.
Los análisis de sensibilidad confirmaron ventajas asociadas a los SLF en lo que a la permeabilidad primaria (cociente de probabilidades-CP 3.861; IC del 95% 2.274-6.556; P < 0.001) y a la ausencia de RVD (CP 3.383; IC del 95% 1.725 to 6.635; P < 0.001). Tampoco se observó diferencia alguna en la morbilidad a los 30 días, en la mortalidad a los 30 días ni en el fracaso técnico entre uno y otro grupo.
Los Datos Merecen una Interpretación Sosegada
En comunicación por e-mail con TCTMD, el Dr. Antoniou dijo que la evidencia sugiere que el tratamiento endovascular de la enfermedad arterial por debajo de la rodilla con SLF tiene resultados favorables. “No obstante, esta evidencia procede, solo, de unos cuantos estudios que han inscrito a un número relativamente bajo de pacientes,” dijo. “Hacen falta estudios multicentro a gran escala que evalúen los efectos derivados de los SLF.”
El Dr. Antoniou y sus colegas intentaron sortear esta limitación de la literatura médica recopilando datos de estudios existentes. Aún así, dijo, “las estimaciones conjuntas de resultados del análisis se basan, solo, en resultados preliminares, no habiendo suficiente información disponible que avale la eficacia a largo plazo del tratamiento con SLF. Así pues, deberíamos de rebajar el entusiasmo hasta que no tengamos en nuestras manos los resultados a largo plazo de este tratamiento.”
Además, los estudios incluidos en el meta análisis lesiones versaron sobre lesiones “bastante cortas”, dijo el Dr. Antoniou, advirtiendo que todavía no se conocen los resultados de las lesiones complejas encontradas en la práctica diaria.
En un editorial que acompaña al artículo, los Dres. Giuseppe Biondi-Zoccai, Mariangela Peruzzi y Giacomo Frati, todos ellos, de la Universidad Sapienza de Roma (Latina, Italia), escriben que “a pesar de su perfil riesgo-beneficio general favorable, no todos los SLF coronarios son iguales.”
El meta análisis analizó 3 ensayos aleatorizados de SLS y 1 de SLE. Dos de los estudios sobre SLS utilizaron un dispositivo con polímero permanente “con un perfil riesgo-beneficio altamente establecido,” advierte el editorial, mientras el tercer estudio evaluó un SLS “mucho menos valorado” sin polímero permanente.
Otras Opciones podrían Superar a las Intervenciones de Implantación de Stents
Desafortunadamente, se espera que la prevalencia de la EAP (enfermedad arterial periférica) aumente por los índices, cada vez más altos de diabetes y de una población envejecida, dijo el Dr. Fred Leya, del Centro Médico de la Unviersidad de Loyola (Maywood, IL) a TCTMD en entrevista telefónica. “Cada vez estamos viendo más y más bloqueos arteriales por debajo de la rodilla,” añadió.
Las mejores formas de tratar la EAP son controlar la diabetes y el colesterol, dejar de fumar, hacer ejercicio físico y seguir un tratamiento médico, dijo el Dr. Leya, advirtiendo, “En ocasiones esto no es suficiente y se hace necesario realizar una angioplastia periférica o una cirugía vascular periférica.”
Según el Dr. Antoniou, los tratamientos de la enfermedad arterial basados en catéteres que afectan a los vasos pequeños de las extremidades inferiores suelen acompañarse de malos resultados, sobre todo, porque la hiperplasia neointimal provoca estenosis intra stent y enfermedad recurrente.
Aunque la cirugía de bypass ha sido el tratamiento convencional de la enfermedad arterial infrapoplítea, la reconstrucción quirúrgica extensiva de las arterias situadas por debajo de la rodilla se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad en pacientes de alto riesgo, que suelen estar aquejados de comorbilidades cardíacas y enfermedades pulmonares, explicó. Además, quizá no tengamos a nuestra disposición una vena apta que podamos usar como conducto para el bypass.
Otros tratamientos alternativos incluyen la angioplastia subintimal, la aterectomía y la braquiterapia, dijo el Dr. Antoniou. Sin embargo, ningún estudio ha comparado los resultados de estos tratamientos alternativos con los de los SLF.
El Dr. Leya advirtió que, yendo un paso más allá, los ensayos aleatorizados deberían de realizar comparativas del mejor tratamiento médico con dispositivos individuales y no testar varios dispositivos uno contra otro. Quizá el control más agresivo del riesgo y el mejor tratamiento médico terminen siendo mejores que la implantación de stents, predijo.
Fuentes:
1. Antoniou GA, Chalmers N, Kanesalingham K, et al. Meta-analysis of outcomes of endovascular treatment of infrapopliteal occlusive disease with drug-eluting stents. J Endovasc Ther. 2013;20:131-144.
2. Biondi-Zoccai G, Peruzzi M, Frati G. Which do you like better . . . a bowl of Cheerios or a Big Mac? Pros and cons of meta-analyses in endovascular research. J Endovasc Ther. 2013;20:145-148.
Declaraciones:
- Los Dres. Antoniou, Peruzzi, Frati y Leya no declararon conflicto de interés alguno.
- El Dr. Biondi-Zoccai dijo haber sido consultor y conferenciante de diferentes fabricantes de SLF.
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