Meta Análisis: Menor Trombosis del Stent a los 2 Años con SLE que con Otro Tipo de SLF

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Los stents liberadores de everolimus (SLE) confieren un menor riesgo de trombosis del stent que empieza antes y que va aumentando en magnitud hasta los 2 años que los stents liberadores de fármacos (SLF) y que otros dispositivos de 2ª generación liberadores de zotarolimus, según los resultados de un meta análisis publicado en Internet el pasado 5 de junio de 2012, previo a la edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions.

El Dr. Gregg W. Stone, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY) y sus colegas analizaron los resultados de 11 ensayos controlados y aleatorizados (n = 16.775) que compararon los SLE Xience V (Abbott Vascular, Santa Clara, CA) y Promus (Boston Scientific, Natick, MA) con otros SLF:

• Stents liberadores de sirolimus Cypher (SLS; Cordis, Miami Lakes, FL)
• Stents liberadores de paclitaxel Taxus Express y Liberté (SLP; Boston Scientific, Natick, MA)
• Stents liberadores de zotarolimus basados en fosforilcolina (SLZ; Medtronic, Santa Rosa, CA)
• SLZ Resolute (Medtronic)

Sólo 1 de los 11 ensayos comparó los SLE con los SLZ. El punto final primario fue el índice de trombosis del stent a los 2 años medido según los criterios del Consorcio de Investigación Académica. Las comparativas se hicieron entre SLE y los resultados conjuntos de SLF, así como entre SLE y cada uno de los comparadores SLF.

La Trombosis del Stent Descendió Sistemáticamente

Al cabo de 2 años, la trombosis definitiva del stent sobrevino en el 0.5% de los pacientes a quienes se colocó un SLE y en el 1.3% de aquellos a quienes se colocó cualquier otro tipo de stent, correspondiente a un descenso del riesgo de casi el 62% (P < 0.0001). Cuando los investigadores aplicaron una definición más amplia de trombosis definitiva/probable del stent, se mantuvo una diferencia relevante a nivel estadístico en los episodios acumulativos correspondiente a un descenso del riesgo de casi el 54% (P < 0.0001). Las trombosis precoz, tardía y acumulativa al cabo de 1 año también fueron menos probables con el uso de SLE (gráfico 1).

Gráfico 1. Probabilidad de Trombosis del Stent: SLE frente a Otro Tipo de SLF

^a Punto final primario.

RR: Riesgo relativo

Los hallazgos confirman “que las diferencias observadas en la trombosis del stent entre SLF no se limitan sólo al período tardío tras la implantación del stent sino que también ocurren en el período precoz,” aseguran los investigadores. “Una observación que sugiere que optimizar tanto el rendimiento como los componentes del SLF es clave para minimizar la trombosis precoz y tardía del stent, lo cual es un hallazgo importante dado que los episodios precoces suelen ser más frecuentes que los tardíos.”

 Datos Complementarios

 En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. David E. Kandzari, del Instituto Cardíaco Piedmont (Atlanta, GA), dijo que aunque, en el pasado, ha habido stents a los que se asociaban trombosis favorables del stent muy tardías, “lo cierto es que esta es la primera vez que combinamos la eficacia ya vista en los SLF con el mejor perfil de seguridad posible.”

 El Dr. Donald E. Cutlip, del Beth Israel Deaconess Medical Center (Boston, MA), dijo a TCTMD que este reciente meta análisis no incorpora las actuales evidencias existentes que revelan que el riesgo tanto para la trombosis precoz como para trombosis muy tardía es menor con un SLE, por lo que recomendó interpretar el estudio con precaución.

  “Atendiendo a los métodos utilizados, los SLE se asocian a una menor trombosis del stent en cualquier momento que los SLP y SLS de 1ª generación,” dijo el Dr. Cutlip en una entrevista telefónica. Sin embargo, dijo que sólo 1 ensayo comparó los SLE con los SLZ, razón por la cual la evidencia no es muy sólida por lo que son necesarios más datos de seguimiento que permitan extraer conclusiones al respecto.

 El Listón está Alto para los Recién Llegados

 Mirando al futuro, los 3 médicos aseguraron que, ahora mismo, el listón está muy alto para reducir más la trombosis del stent con dispositivos presentes o futuros.

 El Dr. Cutlip subrayó que aunque los SLE son claramente superiores a los stents de 1ª generación, es muy importante seguir realizando investigaciones comparativas entre SLE, SLZ y otros dispositivos que pudieran aparecer en el futuro y fueran importantes. No obstante, el índice de episodios tan bajo observado cambiará la forma en que se realicen dichas investigaciones. “En el futuro hará falta llevar a cabo ensayos clínicos cada vez más extensos para poder analizar las diferencias o las similitudes entre este tipo de dispositivos,” advirtió el Dr. Cutlip. “Hará que mejorar estos stents sea una tarea cada vez más complicada.”

 En una entrevista telefónica, el Dr. Stone explicó un posible mecanismo para la ventaja observada en los SLE: “la superficie de fluoropolímeros de los stents liberadores de everolimus posibilita sus propiedades antitrombóticas y se sabe que los fluoropolímeros son muy resistentes tanto a los trombos como a las plaquetas.” En cambio, los nuevos stents que surjan tomarán un rumbo distinto.

Algunos de estos nuevos stents están incorporando polímeros bioabsorbibles y usando dosis más pequeñas de fármacos de tal forma que transcurridos 3-6 meses fármaco y polímero han desaparecido por completo, dejando atrás un stent de metal desnudo, otros stents no llevan polímeros o utilizan andamiajes vasculares completamente bioabsorbibles.

“Como las nuevas tecnologías de stents han sido desarrolladas para poder reducir algunas de las complicaciones propias de la trombosis del stent quizá provocadas por los polímeros y para mejorar los resultados a largo plazo eliminando dichos polímeros, o en el caso de los andamiajes vasculares bioabsorbibles, al propio stent, la cuestión es si estos nuevos stents tendrán, o no, más éxito que los SLE recubiertos de fluoropolímeros,” concluyó el Dr. Stone.

 Observación: El Dr. Stone es profesor universitario miembro de la Fundación para la Investigación Cardiovascular, que dirige y administra el portal TCTMD.

Palmerini T, Kirtane AJ, Serruys PW, et al. Stent thrombosis with everolimus-eluting stents: meta-analysis of comparative randomized controlled trials. Circ Cardiovasc Interv. 2012;5:357-364.

Declaraciones:

• Este meta análisis está avalado por la Fundación para la Investigación Cardiovascular y no cuenta con financiación externa.
• El Dr. Stone dijo ser asesor de Abbott Vascular, Boston Scientific y Medtronic.
• El Dr. Cutlip dijo ser investigador principal del ensayo EDUCATE, patrocinado por Medtronic.
• El Dr. Kandzari dijo haber recibido honorarios por su labor de asesor y/o financiación para su investigación de Abbott Vascular, Boston Scientific, Cordis, Covidien, Medtronic, Micell Technologies y Terumo Medical.

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