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Comparados con los stents de metal desnudo (SMD), los stents liberadores de fármacos (SLF) reducen ostensiblemente la revascularización del vaso diana (RVD) tras una intervención coronaria percutánea (PCI) y lo hacen sin aumentar el índice de efectos secundarios, incluida la trombosis del stent, según un extenso meta análisis publicado en Internet el pasado 14 de mayo de 2012, previo a su edición impresa en Circulation. En cualquier caso, tanto la eficacia como la seguridad varían considerablemente entre los distintos SLF.

Investigadores dirigidos por el Dr. Sripal Bangalore, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva York (Nueva York, NY), recopilaron datos de 57.138 pacientes inscritos en 77 ensayos controlados y aleatorizados publicados a mediados de marzo de 2012 que compararon SLF sobre plataformas de polímeros duraderos y SMD entre sí, en al menos, 100 pacientes sometidos a una PCI por lesiones coronarias de novo. En total, se hizo seguimiento de 117.762 pacientes/años.

Una Mirada a Corto y Largo Plazo

Comparados con los SMD, a corto plazo (≤ 1 año), los SLF redujeron la RVD, que pasó de un 52% a un 74%. Entre los SLF, los stents liberadores de sirolimus (SLS) fueron, probablemente, los más efectivos de todos. En líneas generales, los SLS, los stents liberadores de zotarolimus (SLZ) y los stents liberadores de everolimus (SLE) redujeron la RVD más de lo que lo hicieron los stens liberadores de paclitaxel (SLP) y los SLZ no Resolute, de eficacia similar.

También comparados con los SMD, a corto plazo, todos los SLF salvo los SLP arrojaron tasas parecidas de mortalidad (< 0.3% de media) pero descensos notables del riesgo de IM (33%-45% de un índice medio con los SMD del 4.23%). Además el riesgo de cualquier trombosis del stent con los SLF no aumentó (índice medio < 0.2% para todos los stents). De hecho, los SLE redujeron el cociente de probabilidades en casi un 56% con respecto a los SMD (0.08% frente al 0.18%), superando incluso a otros SLF para este importante punto final de seguridad. Los resultados fueron bastante parecidos en lo que a la trombosis definitiva o probable del stent y según el Consorcio de Investigación Académica y a la trombosis definitiva del stent se refiere.

La ventaja en la eficacia a corto plazo de los SLF sobre los SMD se mantuvo a largo plazo (> 1 año), observándose un descenso del 39% al 61% en la RVD. Entre los SLF, los SLE fueron los que arrojaron un índice más bajo de RVD (gráfico 1).

Gráfico 1. Eficacia a Largo Plazo según el Tipo de Stent

^a Expresado como un índice medio por cada 1.000 pacientes-años representativo de la variabilidad del ensayo.

A largo plazo tampoco se observó un aumento de la mortalidad con los SLF con respecto a los SMD. Los descensos, a corto plazo, en los IM se mantuvieron con todos los SLF salvo con los SLP que, una vez más, no ofrecieron ventaja alguna sobre los SMD. Se observó una tímida diferencia en los índices de cualquier trombosis del stent entre todos los stents, salvo en los SLE que redujeron el índice que arrojaron los SMD, en casi un 49%. En líneas generales, los SLE tuvieron un mejor rendimiento que los SLS, los SLP y los SLZ, y los SLS un mejor rendimiento que los SLP (gráfico 2).

Gráfico 2. Seguridad a Largo Plazo según el Tipo de Stent^a

^a Expresado como un índice medio por cada 1.000 pacientes-años representativo de la variabilidad del ensayo.
^b Definido según el Consorcio de Investigación Académica.

Para todos los resultados descritos arriba, los análisis de sensibilidad, incluidos los limitados a ensayos de más de 6 meses con clopidogrel y comparación directa de stents, arrojaron resultados coincidentes.

Intentando explicar una supuesta compensación eficacia/seguridad con los SLF, los autores advierten que “como la inhibición de la proliferación de células musculares lisas por los SLF que tenemos hoy en día está inseparablemente unida a la inhibición de la proliferación celular endotelial, se ha planteado la posibilidad de que la curación demorada e incompleta resulte en una cierta propensión hacia la trombosis del stent. De ahí que los SMD se hayan erigido en punto de referencia para los estándares de seguridad para la evaluación del stent.”

En cualquier caso, el estudio no reveló un mayor riesgo con los SLF y de hecho se observó un descenso en la trombosis del stent con los SLE. El hallazgo “resulta difícil de explicar pero podría deberse a una terapia antiplaquetaria doble prolongada con SLF en cohortes contemporáneas, comparado con los SMD,” aseguraron el Dr. Bangalore y sus colegas. “Además, la trombosis del stent tardía y muy tardía observada con los SMD no es tan infrecuente como se creía.”

El Nuevo Análisis es Prácticamente Confirmatorio

En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Gregg W. Stone, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo que incluso antes de que se llevara a cabo el estudio la comunidad intervencionista “tenía bastante claro que, comparado con los SMD, se experimentaba un notable descenso en la RVD así como en la RLD (revascularización de la lesión diana) con todos los SLF existentes. Además, teníamos muy claro el orden de rango o jerarquía en lo que a la eficacia de los SLF se refiere.”

“También creíamos que no se observaba una diferencia notable en la mortalidad entre los distintos dispositivos y teníamos muy clara la superioridad de los SLF en lo que a los IM se refiere. No obstante, agrada ver estas ideas confirmadas en este extenso análisis de redes,” añadió.

Sin embargo, para el Dr. Stone, hay algunos huesos a nivel metodológicos en lo que a 2 puntos finales del estudio se refiere. Como las definiciones de IM y de ‘cualquier trombosis del stent’ variaron de un ensayo a otro, “a mí, personalmente, no me satisfacen las conclusiones alcanzadas,” dijo.

En cualquier caso, subrayó, los actuales resultados de trombosis del stent son “casi idénticos” a los de su reciente meta análisis (Palmerini T, et al. Lancet. 2012;379:1393-1402), que sólo analizó la trombosis definitiva y definitiva/probable del stent definida por el Consorcio de Investigación Académica

“No sabemos por qué, comparados con SMD, parece haber menos trombosis del stent con determinados SLF,” dijo el Dr. Stone. “El hecho de que tenga lugar durante el primer año, y, como demostramos, dentro de los primeros 30 días cuando todos los pacientes están a tratamiento antiplaquetario doble, revela que no se trata de un factor; por lo que, supuestamente, se debe a filamentos del stent más finos, a menos lesión arterial, a una endotelización más rápida y, en el caso del stent liberador de everolimus, que ha resultado ser el más rápido, quizá al fluoropolímero, que ya tiene sus propias propiedades antiplaquetarias y antitrombóticas.”

“La mayor eficacia anti-reestenótica de los SLF podría también traducirse en una mayor seguridad ya que la ¼ parte o más de los episodios reestenóticos que sobrevienen debutan con un IM, resultando en la muerte de algunos pacientes,” añadió. “Si bien todo esto es pura especulación.”

El Caso para el Perfil Superior de Seguridad de los SLF Necesita Cifras Más Grandes

Pero antes de concluir que los SLF son, en líneas generales, más seguros que los SMD, “yo creo que necesitamos un ensayo aleatorizado dotado de herramientas verdaderoamente adecuadas,” advirtió el Dr. Stone, añadiendo que la terapia antiplaquetaria doble prolongada con los SLF es también preocupante. “Da la sensación de que, si un SLF es más seguro que un SMD cuando ambos pacientes están a tratamiento antiplaquetario doble, entonces, probablemente, el SLF sea, también, más seguro que el SMD, sin terapia antiplaquetaria doble. Pero esto es algo que todavía no se ha demostrado.”

Sigue preocupando el perfil de seguridad de los SLF en pacientes que han sufrido un STEMI, advirtió el Dr. Stone, sobre todo en lo que a la trombosis muy tardía del stent se refiere tanto con los SLP como con los SLS. Algo en este sentido, que los SLE de 2ª generación podrían reducir la trombosis del stent comparados con los SMD en las PCI primarias, parece querer decir el ensayo EXAMINATION, no dotado, sin embargo, de las herramientas necesarias. Seguimos necesitando un extenso ensayo aleatorizado dotado de las herramientas adecuadas que confirme o descarte este extremo, concluyó, y la respuesta podría tenerla el ensayo HORIZONS-AMI II que inscribió entre 7.000 y 10.000 pacientes.

Detalles del Estudio

Sesenta ensayos utilizaron clopidogrel durante, al menos, 6 meses en el brazo de SLF. El seguimiento medio fue de 2.1 años (rango 0.5-5 años).

 

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Fuente:
Bangalore S, Kumar S, Fusaro M, et al. Short and long-term outcomes with drug eluting and bare metal coronary stents: A mixed treatment comparison analysis of 117,762 patient-years of follow-up from randomized trials. Circulation. 2012;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• Meta-Analysis: Cobalt-Chromium EES Cut Stent Thrombosis Compared with BMS, Other DES
• SCAAR: Second-Generation DES Improve Hard Outcomes
• Model Tries to Simplify Choice Between Drug-Eluting, Bare-Metal Stents