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Llevar a cabo una trombectomía manual por aspiración durante la realización de una intervención coronaria percutánea (PCI) reduce los episodios cardíacos adversos graves (MACE) incluida la mortalidad, aunque este mismo beneficio no se observa con la trombectomía mecánica, según un extenso meta análisis publicado el pasado 7 de mayo de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology.

Investigadores dirigidos por el Dr. Dharam J. Kumbhani, del Centro Médico Southwestern de la Universidad de Texas (Dallas, TX), analizaron 25 ensayos en los que 5.534 pacientes fueron aleatorizados, a las 12 horas de sufrir un IAM, a ser sometidos a una PCI primaria con o sin trombectomía adyuvante. En 18 ensayos sobre trombectomías por aspiración (n = 3.936), 1.944 pacientes se sometieron a la intervención aadyuvante mientras en 7 ensayos sobre trombectomías mecánicas (n = 1.598), 779 pacientes fueron sometidos a la intervención adicional.

Visto Bueno para la Trombectomía por Aspiración

La trombectomía por aspiración mejoró la perfusión miocárdica inmediata, alcanzándose altos índices blush miocárdico TIMI 3 (63.6% frente al 48.5%) y de resolución del segmento ST (55.8% frente al 44.3%; ambos P < 0.0001) comparados con solo la PCI. No obstante, sí se observó un alto grado de heterogeneidad entre los distintos estudios para ambos puntos finales.

Durante el seguimiento medio de 35.9 días, no se observó diferencia alguna entre el grupo que recibió la aspiración y el que solo fue sometido a PCI en lo que al tamaño final del infarto se refiere (17.1% frente al 17.3%; P = 0.64). Los valores finales de la fracción de eyección también fueron similares entre uno y otro brazo (53.0% frente al 52.8%; P = 0.32).

Durante el seguimiento medio de 5.9 meses, los riesgos de mortalidad por todas las causas (punto final primario) y MACE (compuesto de muerte, reinfarto y revascularización del vaso diana-RVD) fueron menores con la aspiración que solo con la PCI. Las probabilidades de reinfarto y ACV, entre tanto, fueron similares entre ambos brazos a tratamiento, si bien se observó una tendencia hacia una menor RVD con la aspiración (tabla 1). 

Tabla 1. Resultados Clínicos a los 6 Meses: Trombectomía por Aspiración frente a Solo PCI

Abreviaturas: RR: riesgo relativo

En un análisis de sensibilidad que excluyó al ensayo TAPAS, que reveló un beneficio sobre la mortalidad al cabo de 1 año para la trombectomía por aspiración pero que, según el estudio también recibió muchas críticas, se perdió la ventaja de la mortalidad con la aspiración (P = 0.42).

Ningún Beneficio para la Trombectomía Mecánica

En los ensayos sobre trombectomía mecánica, la intervención adyuvante no mejoró el blush miocárdico TIMI 3 comparada con solo la PCI (48.8% frente al 49.5%; P = 0.48) pero sí aumentó la incidencia de la resolución del segmento ST (74.9% frente al 63.7%; P = 0.007).

Durante un seguimiento medio de 33.2 días, el tamaño final del infarto fue similar entre el brazo trombectomizado y el sometido solo a PCI (12.7% frente al 13.3%; P = 0.47). La fracción final de eyección no pudo analizarse por falta de datos.

Un seguimiento medio ponderado de 6.2 meses de duración, no observó diferencia alguna entre la trombectomía mecánica y solo la PCI en lo que a la mortalidad, los MACE u otros puntos finales individuales se refiere, si bien sí se observó una cierta tendencia hacia más ACV con la trombectomía (tabla 2).

Tabla 2. Resultados Clínicos a los 6 Meses: Trombectomía Mecánica frente a solo PCI Primaria

Abreviaturas: RR: riesgo relativo

Según los autores, el meta análisis avala el uso rutinario de la aspiración manual en pacientes STEMI sometidos a PCI primarias, razón por la cual la recomendación clase IIa de las actuales directrices del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón parece estar más que justificada. No obstante, los datos no avalan el uso de la trombectomía mecánica, aseguran.

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Prakash Balan y H. Vernon Anderson, ambos del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas (Houston, TX), estuvieron de acuerdo, asegurando que el estudio ofrece “una evidencia sólica aunque indirecta” de la utilidad de la trombectomía por aspiración durante la realización de PCI primarias. Añaden que “al igual que ocurre con todos los tratamientos de infartos, debería de aplicarse tan rápido como sea posible, lo idea es que dentro de un tiempo isquémico no superior a 120 minutos.”

Una Introducción a Ensayos Más Concluyentes

El presente estudio es el último de una serie de meta análisis de ensayos sobre trombectomías realizados durante los últimos años, cada uno de los cuales ha ido ofreciendo algún dato más que el anterior, tal y como aseguró el Dr. Sanjit Jolly, de la Universidad McMaster (Hamilton, Canadá), a TCTMD en una entrevista telefónica.

En este caso, dijo, los investigadores probablemente querían integrar los resultados del reciente ensayo INFUSE-AMI, que no halló un descenso en el tamaño del infarto a los 30 días con la trombectomía por aspiración, para ver si la intervención seguía ofreciendo beneficios. No obstante, el Dr. Jolly advirtió que dado que los ensayos subyacentes solo están dotados de las herramientas necesarias para deteminar puntos finales indirectos, todavía no pueden extraerse conclusiones definitivas del meta análisis.

Para el Dr. Jolly, la principal virtud del estudio radica en intentar anticiparse a los resultados de  2 extensos ensayos aleatorizados sobre trombectomías por aspiración, el TOTAL y el TASTE, cada uno de los cuales con 7.000 pacientes y dotados de puntos finales clínicos objetivos. Se espera que los datos iniciales se hagan públicos dentro de 6-9 meses, dijo, añadiendo que de confirmarse los beneficios, “es aquí donde tanto las directrices como la práctica serán modificadas.”

Aunque los ensayos no sean del todo positivos, advirtió, los beneficios podrían verse en subgrupos preespecficiados, tales como en pacientes con una alta carga trombótica.

Parte del problema de la trombectomía por aspiración es que no es eficaz en determinados ámbitos, observó el Dr. Jolly. Por ejemplo, la actual generación de catéteres manuales podría no eliminar trombos grandes o trombos diseminados por los lados del vaso, además los dispositivos no suelen poder navegar por vasos tortuosos. No obstante, se espera que los catéteres nuevos sí sean capaces de superar estas limitaciones, dijo.

El Beneficio Operatorio podría Justificar el Uso 

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Jeffrey W. Moses, del Centro Médico de la Universidad de Columbia/Centro Médico Weill Cornell (Nueva York, NY), dijo que el presente estudio refuerza la idea de que el “peso de la evidencia se inclina hacia el posible beneficio derivado de la trombectomía por aspiración, si bien la controversia todavía no ha cesado. No es la respuesta definitiva.” Advirtió que en el análisis de sensibilidad, la retirada del ensayo TAPAS, cuyo hallazgo de un beneficio sobre la supervivencia tildó de “probablemente una anomalía”, neutralizó la ventaja sobre la mortalidad de la trombectomía.

Pero aunque los descensos de los puntos finales clínicos objetivos sigan siendo inciertos, dijo, la trombectomía por aspiración no es perjudicial y acarrea suficientes ventajas operatorioas, tales como la posibilidad de poder deteminar la longitud de la lesión y de dimensionar mejor un stent, lo cual garantiza un uso rutinario de dicho procedimiento.

Por otro lado, el Dr. Moses descartó el uso rutinario de la trombectomía mecánica en las coronarias, añadiendo que es “muy violenta con el coágulo, razón por la cual la señal del ACV es inquietante.”

El Dr. Jolly únicamente dijo que los datos que se usaron para evaluar el procedimiento son limitados.

 

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Fuentes:
1. Kumbhani DJ, Bavry AA, Desai MY, et al. Role of aspiration and mechanical thrombectomy in patients with acute myocardial infarction undergoing primary angioplasty: An updated meta-analysis of randomized trials. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.

2. Balan P, Anderson HV. Aspiration thrombectomy: It’s about time. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.

 

Declaracions:

• El Dr. Kumbhani dijo haber recibido honorarios de Somahlution.
• El editorial no contiene declaración alguna sobre posibles conflictos de interés de los Dres. Balan y Anderson.
• El Dr. Jolly dijo haber recibido subvenciones y honorarios de Bristol-Meyers Squibb, GlaxoSmithKline, Medtronic y Sanofi-Aventis y honorarios de Bayer HealthCare Interventional. También es investigador principal del ensayo TOTAL.

• El Dr. Moses no declaró conflicto de interés alguno.

 

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